"Misschien is de tijd rijp voor een radicale verschuiving in de behandeling van depressie bij jonge mensen." Professor Patrick Luyten lijkt de titel van zijn lezing met zorgvuldig optimisme gekozen te hebben – hij sprak hem uit voor een volle, plenaire zaal tijdens het Geneefse ESCAP-congres in 2017. Luyten spreekt op 13 december 2019 tijdens de Dag van de Psychotherapie, georganiseerd door de NVP (Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie).

Patrick Luyten is professor psychoanalytic studies bij de University College London (UCL) en hoogleraar klinische psychologie aan de Katholieke Universiteit Leuven. Hij is een bekend pleitbezorger van mentalization-based treatment (MBT). Luyten streeft naar een persoonsgerichtere benadering van stemmingsproblematiek, meer focus op ontwikkelingsfactoren en onderliggende kwetsbaarheid, en wil de beschuldigende vinger veel minder naar de ouders wijzen.

"In veel gevallen zijn behandelingen ondoeltreffend, zo niet schadelijk."

Patrick Luyten: "Een belangrijke verdienste van ons vakgebied in de afgelopen jaren was de ontwikkeling van relatief effectieve behandelingen voor stemmingsproblemen bij jongeren. Tegelijkertijd realiseren we ons steeds beter dat deze stoornisgerichte aanpak zijn beperkingen kent, in de zin dat het label 'depressie' een zeer heterogene groep individuen omvat. Voor sommige jongeren in deze groep zijn doelgerichtere interventies, die specifiek betrekking hebben op stemmingsproblemen, tamelijk effectief. Maar voor een grote subgroep met stemmingsstoornissen en depressie zijn deze behandelingen zijn niet zo effectief. In veel gevallen lijken ze eigenlijk ondoeltreffend te zijn, zo niet schadelijk."

– Welk alternatief draagt u aan?
"Wat we nodig hebben is een meer individueel gericht perspectief waarbij we rekening houden met de ontwikkelingsgeschiedenis van jongeren in diagnose, preventie en behandeling. Er is een grote populatie jongeren die last hebben van 'stemmingsproblemen en depressie', maar die ook lijdt vaak aan veel andere problemen. Er wordt vaak gezegd dat het de comorbiditeit hoog is bij deze jongeren, maar dat is een denkfout: we hebben het hier over jongeren die last hebben van complexe problemen die ze uitdragen met een variëteit van verschijningsvormen."

– Is het een spectrumstoornis?
Hoge P-factorscore duidt op een spectrum, een algemener probleem."In zekere zin, ja. Recente studies – bijvoorbeeld door Avshalom Caspi et al. – suggereren dat er één algemene, onderliggende psychopathologiefactor is voor zowel internaliserende als externaliserende stoornissen. Als een patiënt laag scoort op deze algemene psychopathologische factor, ofwel de zogenoemde P-factor, dan is het zinvol om te kijken naar geïsoleerde aandoeningen – dit betreft meestal jongeren die moeite hebben met het ontwikkelen van hun autonomie, hun identiteit of relaties. Bij het verwerken van deze problemen worden ze wat depressief of angstig, of ze ontwikkelen een eetstoornis... Bij deze jongeren is het zinvol om specifiek te kijken naar gevoelens van depressie, angst of eetproblemen. Maar bij die andere grote categorie – die veel hoger scoort op de P-factor – zouden we de behandeling niet specifiek moeten richten op één stoornis. Omdat die stoornis slechts een deel van het spectrum is, en er een veel algemener probleem is."

– Wat moet er veranderen in de benadering van de behandelaar?
"Ik verwacht dat er ten minste twee verschuivingen in de diagnose en behandeling moeten komen. In de eerste plaats: we moeten rekening houden met het ontwikkelingspsychopathologische perspectief – de ontwikkelingsgeschiedenis van het individu, inclusief de context ervan. Diagnose en assessment moeten duidelijk worden gericht op het identificeren van de complexiteit van de onderliggende kwetsbaarheid. Het is deze complexiteit die bepaalt of we de jonge persoon naar een zeer gefocuste en korte behandeling kunnen verwijzen, dan wel naar een veel bredere en vaak langere behandeling."

– Psychotrauma zou een voorbeeld kunnen zijn van deze complexere categorie?
"Inderdaad, trauma zou een goede kandidaat zijn voor de complexe categorie. Trauma is een soort eco-fenotype, het is een niet-specifieke, brede kwetsbaarheidsfactor die betrokken is bij een groot aantal aandoeningen."

Belastende omgeving
"Maar het wordt nog ingewikkelder. Wat we zien bij deze jongeren met een zeer hoge 'comorbiditeit', is dat ze vaak opgroeien in een belastende omgeving. En alleen als we ook in dat milieu ingrijpen en de capaciteit van de jongere versterken om bij te dragen aan het veranderen van zijn omgeving, kan een behandeling effectief zijn."
"De tweede verschuiving is dat we ons op de onderliggende kwetsbaarheid moeten richten. Ook dit heeft weer veel te maken met de omgeving van de persoon in kwestie. We kunnen ons niet alleen richten op wat er in het hoofd van de patiënt gebeurt. Zijn omgeving draagt immers niet alleen bij aan de aanvang van de aandoeningen, maar ook aan de diagnose ervan." Dit zou leiden tot een veel gerichtere manier van behandeling, in plaats van een eenheidsworst in de behandeling van stemmingsstoornissen."

– U bent een voorstander van mentaliserende behandeling, MBT, ook in deze gevallen?
"Mentalization-based treatment kan een zeer effectieve behandeling zijn voor jongeren met depressie. Maar laten we wachten op meer bewijsmateriaal. Een van de redenen kan zijn dat MBT zich specifiek richt op een van de belangrijkste kenmerken van depressie. Depressie remt de capaciteit van jongeren om te mentaliseren, om na te denken over wat er met hem of haar gebeurt. Concentreren we de behandeling op het ontwikkelen van die capaciteit, dan kan het bij mensen ingebouwde evolutionaire vermogen voor sociaal leren geactiveerd worden: je kan dan beginnen inzien wat er met je aan het gebeuren is. Je leert wat er met je zou kunnen gebeuren. Je bewust zijn van je sociale omgeving kan helpen om te ontsnappen uit de vicieuze cirkel, of neerwaartse spiraal van depressieve symptomen en stemming. Maar MBT is slechts één methode om stemmingsproblemen bij jongeren aan te pakken."

Integratiever werken
Therapie werkt alleen als het oprechte inzet is."We moeten veel meer weten over de mechanismen van depressie bij jongeren, en hoe we daar greep op kunnen krijgen. De op mentalisatie gebaseerde behandeling is één benadering en richt zich op sociale cognitie, maar het beloningssysteem is eveneens een heel belangrijk gebied, net als stress en belastende ervaringen. Een aanpak die zich richt op de sleutelmechanismen bij depressie stelt ons in staat om te focussen. Zo kunnen we bijvoorbeeld focussen op individuele copingstrategieën die jongeren typisch gebruiken, of op de typische manieren waarop jongeren hun omgeving interpreteren. Deze aanpak zou ons ook opnieuw moeten helpen om in de omgeving in te grijpen. Maar vergeet niet dat er geen MBT-hersenen, geen CBT-hersenen of exclusieve biologische hersenen zijn. Dat zijn slechts manieren waarop wij onze individuele patiënt en zijn omgeving kunnen benaderen. Een van onze uitdagingen voor de nabije toekomst is meer integratief te denken, niet alleen als wetenschap, maar ook in termen van preventie en interventie. Zo suggereert onderzoek bijvoorbeeld dat verschillende behandelingen werkzaam zijn via hetzelfde mechanisme, namelijk of de jongere zich gevalideerd en gespiegeld voelt door een specifieke behandelingsvorm. Therapie werkt enkel als de jongere het gevoel heeft dat iemand zich oprecht voor hem of haar inzet en wil helpen. Die herkenning kan op verschillende manieren op gang gebracht worden. Een jongere kan zich bijvoorbeeld herkennen in een puur gedragsmatige aanpak die zich richt op problemen met inactiviteit – vaak voorkomend bij depressie. Als de gedragstherapeut zich dus concentreert op die inactiviteit, krijgt de jongere een gevoel van herkenning doordat deze therapeut een aantal van de problemen waarmee de patiënt worstelt blijkt te begrijpen. En daarover valide kennis lijkt te hebben, waarover de jongere het gevoel heeft dat ze op hem of haar betrekking heeft. Op dezelfde manier kan een meer relationele focus, bijvoorbeeld op de nood om door anderen erkend te worden, de jongere het gevoel geven dat de therapeut echt begrijpt waar hij of zij mee worstelt. Zo zijn er wellicht vele routes in het benaderen en behandelen van depressie, maar het kernmechanisme blijft telkens hetzelfde."
"Deze overwegingen hebben ons tot de stelling gebracht dat er drie niveaus van verandering zijn in elke effectieve behandeling van stemmingsproblemen – en waarschijnlijk bij de behandeling van elk type psychopathologie..."

Epistemische supersnelweg
"Het eerste niveau van verandering vertelt ons of het individu zich gevalideerd en erkend voelt door wat de behandeling biedt. Ervaar ik de kennis die mij wordt aangeboden als geldige kennis? Herken ik dat hetgeen de therapeut me aanbiedt van toepassing is op mij? Dit kan een focus zijn op gedragsactivering, dysfunctionele attitudes, spontane gedachten, aspecten van mentalisering, enzovoort. Voor zover de patiënt het gevoel heeft dat de kennis op hem of haar van toepassing is, geeft dit aanleiding tot epistemisch vertrouwen. Dit is niet zo zeer vertrouwen in de therapeut als persoon, maar in de therapeut als een betrouwbare bron van kennis over de wereld. Bij effectieve behandelingen voelt de jongere zich gevalideerd en begrepen, waardoor een zogenoemde epistemische supersnelweg voor hem open gaat. Het geeft de jongere perspectief en nodigt hem of haar uit om op een andere manier naar zichzelf te kijken, naar anderen te kijken en naar zichzelf in relatie tot anderen. Dit proces boort de evolutionair ingebouwde capaciteit aan om van anderen te leren."

Trainen van elementaire
psychotherapeutische vaardigheden

"Deze visie onderstreept eigenlijk het belang van goede basistraining voor psychotherapeuten. Psychotherapie is misschien een wetenschap, maar een deel ervan is ook kunst. Het gevaar op dit moment is dat we therapeuten uitsluitend trainen als een soort virtuoze deskundigen in het aanbieden van technieken en interventies. Maar laten we niet vergeten om de elementaire psychotherapeutische vaardigheden te trainen – zoals het opbrengen van oprechte empathie, te luisteren, en de vaardigheid om op een vriendelijke en oprechte manier met andere mensen te communiceren."

– Dus het halve werk van een goede psychotherapeut is gewoon een aardige persoon te zijn?
"Er zijn veel onderzoeken die deze aannames lijken te ondersteunen. Bijvoorbeeld, als je naar de effectgroottes van cognitieve gedragstherapie kijkt bij de behandeling van adolescente depressie, zie je dat deze in de loop van de jaren aan het afnemen zijn. Er zijn waarschijnlijk verschillende factoren die dit verklaren. Maar één factor die een belangrijke invloed op deze afname heeft gehad, is wellicht dat therapeuten zijn beginnen te geloven dat de effectieve componenten van CBT-behandelingen alleen de technieken zijn. Die therapeuten gaan zich dan helemaal concentreren op die vermeend effectieve technieken, soms zelfs voordat ze aandacht hebben besteed aan het individu, de relatie, of voordat ze een goede werkalliantie hebben opgebouwd. Aaron Beck, de vader van de cognitieve gedragstherapie, heeft hier herhaaldelijk voor gewaarschuwd."

Mentaliseren
"Het tweede niveau van verandering gaat over mentaliseren of, meer in het algemeen, sociale cognitie. Wie zich gevalideerd voelt als een autonoom persoon, kan openstaan voor nieuwe perspectieven. Over zichzelf, over anderen, over relaties met anderen en over de wereld. Elke goede theoretische aanpak leidt tot verbeteringen in mentaliseren, waardoor het individu in staat zal zijn om daadwerkelijk te veranderen."

Salutogenese
"Onderwijs moet aandacht besteden aan het eigen geestelijk welbevinden.""Dit leidt tot het derde niveau van verandering die salutogenese of sociaal leren omvat, de capaciteit om te leren van en baat te hebben bij de manier waarop anderen denken, buiten de therapeutische relatie, in de echte wereld. Dit vermogen heeft een belangrijke implicatie voor de behandeling, namelijk dat effectieve behandelingen gericht moeten zijn op empowerment van de patiënt, zodat hij of zij het proces van therapeutische verandering buiten en na afloop van de behandeling kan verder zetten."

– U sprak ook al over preventie. Wat moet daaraan verbeteren om aan voorkoming van stemmingsstoornissen te kunnen werken?
"Inderdaad, een ander veld waar we in de toekomst een belangrijke verschuiving kunnen verwachten is preventie. Hier zie ik een grote rol voor de overheid en onderwijs die kunnen werken aan het terugdringen van stigma rond stemmingsproblemen en van depressie in het bijzonder. De overheid en curricula in scholen zouden een groter accent moeten leggen op emoties, relaties en geestelijke gezondheidsproblemen in het algemeen. Schoolbrede programma's kunnen de volgende stap zijn bij het benaderen van risicogroepen, en niet de gehele populatie."
"Ik zie een zekere ironie in hoe het huidige onderwijs jongeren alles leert over de economie, het menselijk lichaam, wiskunde, geschiedenis en wetenschap. Terwijl iets wat voor hen misschien wel het belangrijkste is, hun eigen geestelijke welbevinden en hun relaties met naasten, daar leren ze het minst over."

Schadelijk systeem
"De invloed van ouders op de kwetsbaarheid van hun kinderen voor psychopathologie is in potentie enorm. Dit zeg ik niet om ouders te beschuldigen, want we weten dat veel van de invloeden die we waarnemen direct erfelijk zijn: de intergenerationele overdracht van psychopathologie of kwetsbaarheid voor psychopathologie van ouders op kinderen is substantieel. Maar er is meer. Ik noemde al de 'risicovolle omgeving': als er één ding is waar we ons bewust van zijn, op basis van ontwikkelingspsychopathologisch onderzoek, is het wel dat kinderen en adolescenten, zelfs meer dan volwassenen, onderdeel zijn van een systeem, een familiesysteem en een sociaal-cultureel systeem. Als we dus stemmingsproblemen bij jongeren willen aanpakken, moeten we rekening houden met de gezinsomgeving. Voor jongeren met een 'pure' depressie is dit misschien geen hoge prioriteit, maar kinderen met complexe comorbiditeit kunnen we niet behandelen zonder de context erbij te betrekken. Ik zou honderden briljante sessies kunnen doen met een depressieve adolescent, maar als hij of zij na zo'n sessie terugkeert naar een zeer schadelijke context, gaat er weinig veranderen. Voor de bredere omgeving van de jongere – peers zoals zijn klasgenoten of collega's – speelt salutogenese weer een belangrijke rol: wat zijn de mogelijkheden van de jonge persoon om baat te hebben bij de positieve elementen in zijn of haar omgeving? Om empowerment te bevorderen, helpt het bijvoorbeeld om de jonge persoon een dergelijke 'filter' te laten ontwikkelen om te onderscheiden wat de positieve krachten zijn in zijn of haar omgeving en welke potentieel gevaar opleveren."

– Sommigen zeggen dat de prevalentie van depressie onder adolescenten stijgt.
"We weten niet of depressie onder jongeren toeneemt. We hebben zeer weinig representatieve studies over de prevalentie van depressie, vooral bij jongeren. In het Verenigd Koninkrijk en de VS zijn er een paar, maar we moeten er rekening mee houden dat de drempel om psychische problemen te erkennen lager geworden is. Ook verschillen in onderzoeksmethodiek kleuren ongetwijfeld de resultaten van deze studies. Depressie bij adolescenten zou dus kunnen toenemen, maar we weten het gewoon niet zeker. Ik ben er nog niet van overtuigd – er is naar mijn mening te weinig bewijs. En simpelweg de ouders de schuld geven is een gevaarlijke verklaring; dat zou te makkelijk zijn, vooral omdat veel van die zogenoemde ouder-kindeffecten verkeerd geïnterpreteerd worden – in veel gevallen weerspiegelen ze het tegenovergestelde proces: kind-oudereffecten, waar de interactie feitelijk door het kind wordt geïnitieerd, niet door de ouder."

_________
Literatuur.