MBT of psychoanalytische psychotherapie?

Inleiding

We onderzoeken in dit artikel aan de hand van twee casussen de indicaties voor MBT (mentaliseren bevorderende therapie) en psychoanalytische psycho-therapie bij kinderen. Het verschil tussen deze twee vormen van behandeling definiëren we als volgt. MBT heeft als doel om via aandachts- en emotie-regulatie beter in staat te raken om eigen gedrag, dat van anderen en de relatie te begrijpen vanuit achterliggende gedachten, gevoelens en wensen. Kinder-psychotherapie is net als MBT gericht op het herstel van ontwikkelings-mogelijkheden, maar de problemen met mentaliseren staan niet zo nadrukkelijk op de voorgrond; het gaat meer om een therapeutische relatie waarin gecom-municeerd wordt over de betekenis van interpersoonlijke en intrapersoonlijke ervaringen, met als doel emotionele groei en gedragsveranderingen te bevorderen (De Bruin-Beneder, 1997) bij kinderen die in de regel in staat zijn om hun aandacht en emoties voldoende te reguleren.

     Als het mentaliserend vermogen nog niet zo groot is of snel onder druk komt te staan, spreken we van een mentale processtoornis of ontwikkelings-pathologie. Een voorbeeld is een kind dat zich niet goed een voorstelling kan maken van hoe boos hij er uitziet in de ogen van anderen, en het effect dat hij daarmee op anderen heeft. MBT helpt het mentaliserend vermogen te vergroten of beter te behouden als de spanning oploopt.

     Als het mentaliserend vermogen op zich goed genoeg is, maar er conflicterende innerlijke representaties zijn die samengaan met klachten, spreken we van een mentale representatiestoornis of conflictpathologie. Een voorbeeld is een kind dat de wens voelt om er op uit te gaan, op eigen benen te geraken, maar tegelijkertijd het beeld heeft van haar moeder die haar nodig heeft en die ze gekwetst achter zal laten, waardoor er een innerlijk conflict ontstaat. We komen hier later op terug.

     Maar zijn bij kinderen in de basisschoolleeftijd de beide vormen van pathologie wel zo duidelijk te onderscheiden, en zijn in het verlengde daarvan de indicatiecriteria voor de ene of de andere behandeling wel zo duidelijk te onderscheiden? En verschillen de soorten behandeling eigenlijk wel zo veel? Of bewegen de interventies zich op een continuüm, waarbij soms de nadruk ligt op het bevorderen van mentaliserend vermogen en soms op het verhelderen, confronteren en duiden van conflicten?

     De beweging op het continuüm hangt behalve met de zwaarte van de pathologie ook samen met het mentaliserend vermogen, dat zich dynamisch gedraagt en afhankelijk is van de hoogte van de emotionele spanning. Daarom zijn ook in een inzichtgevende psychotherapie interventies zoals steun en empathie nodig, als de spanning te hoog wordt om nog goed te kunnen mentaliseren. Voor kinder- en jeugdpsychotherapeuten is van belang te weten dat mentaliserend vermogen over verschillende leeftijdsfasen heen een ontwikkeling doormaakt en dat in verschillende leeftijdsfasen andere strategieën passend zijn om het te helpen bevorderen (Zevalkink e.a., 2012). Mentaliserend vermogen ontwikkelt zich ook in de veilige gehechtheid van het therapeutisch contact en zal dus in een middenfase van een therapie anders zijn dan aan het begin.

     Om bovenstaande vragen te toetsen aan de praktijk presenteren we ons eerste vignet.

Wesley

Wesley is een tienjarige jongen die aangemeld wordt vanwege gedrags-problemen (liegen, ruzie uitlokken, niet luisteren, dingen in huis kapot maken), maar ook vanwege angstig gedrag. Beide soorten gedrag laat hij vooral thuis zien. Wesleys ouders zijn gescheiden toen hij zes jaar was. De periode voor de scheiding en daarna werd gekenmerkt door veel conflicten. Wesleys moeder, Wesley en zijn broertje, die ook gedragsproblemen laat zien, trokken na de scheiding in bij een broer van moeder, die dreigend en gewelddadig kon zijn, zeker als hij gedronken had. Op het moment van aanmelding heeft moeder eigen huisvesting voor zichzelf en haar twee kinderen. Er is een bezoekregeling.

     Wesley en ik maken drie afspraken om te kijken of er een indicatie is voor behandeling en voor welk soort behandeling. Dit naast de opvoedings-ondersteuning die er al geboden wordt aan beide ouders. Wesley presenteert zich als een levendig kind dat contact maakt, nieuwsgierig is en exploreert. Hij zet zich in voor de opdrachten en werkt dan rustig en geconcentreerd, hoewel hij op momenten ook erg beweeglijk kan zijn, springt en op de grond gaat liggen. Bij een gesprekje naar aanleiding van zijn hobby (voetballen), waarbij hij vertelt wat hij er leuk aan vindt en hoe het samenspel met zijn team verloopt, komen we te spreken over Arjen Robben.

     We hebben allebei op tv gezien hoe Robben een strafschop miste in de verlenging van de finale van de Champions League. Ik vraag of Wesley gezien heeft hoe Robben keek en deed. Wesley beschrijft dit en ik vraag hoe hij dacht dat Robben zich voelde. Wesley antwoordt dat hij dacht dat Robben zo teleurgesteld was dat hij het niet kon verbergen, ook al had hij het gewild. Ik zeg dat Wesley goed gekeken heeft en geprobeerd heeft om te snappen hoe Robben zich zou kunnen voelen.

     Ik merk dat ik aardigheid krijg in het contact met Wesley. Maar juist op dat moment wendt Wesley zich af, doet alsof hij mijn opmerking niet gehoord heeft en gaat zo wild door de kamer rennen dat er stoelen omvallen.

     Eenmaal in behandeling (we komen later terug op welke behandeling en waarom) wil Wesley alleen maar voetballen, waarbij hij de bal vaak zo hard op mij schiet of gooit dat ik er bang van word en daardoor niet goed meer kan denken. De regels van het spel zijn onderhevig aan voortdurende verandering en nooit in mijn voordeel, waardoor ik steeds verlies zonder dat ik kan begrijpen wat ik er aan kan doen. Anders dan in de indicatiestellingsfase wil Wesley helemaal niet meer praten. Als ik iets zeg keert hij zijn rug naar me toe, geeft geen antwoord of maakt zelf zo veel lawaai dat hij me niet kan horen. Ik voel me machteloos en op het verkeerde been gezet: hebben we wel de goede indicatie gesteld?

 

Indicatiestelling: de theorie

Wat is er aan de hand? Is er sprake van een mentale processtoornis en moet de behandeling zich vooral richten op het bevorderen van Wesleys mentaliserend vermogen? Of moet de behandeling zich richten op de manier waarop Wesley eerdere interactiepatronen met zijn hechtingsfiguren verinnerlijkt heeft, zoals dat bij een mentale representatiestoornis het geval is? De Wolf (2011) verduidelijkt het verschil bij volwassenen tussen deze twee vormen van pathologie, de mentale processtoornis en de mentale representatiestoornis. Veerman en Verheugt-Pleiter (2009) noemen het verschil tussen deze stoornissen bij kinderen en belichten de consequenties voor de techniek.

 

Mentale processtoornis

Bij de mentale processtoornis is het proces van denken en voelen zelf, het mentaliseren, verstoord geraakt. Dit kan gebeuren als er onveiligheid in de relatie gevoeld wordt. Opvoeders kunnen om allerlei redenen, bijvoorbeeld omdat ze in beslag genomen worden door eigen problemen, niet goed blijven denken en voelen over hun kinderen, waardoor de gevoelens van de kinderen niet of niet goed gemarkeerd gespiegeld worden. De kinderen durven zelf niet goed te denken en voelen over anderen als het beangstigend is om zich een voorstelling te maken van de mind van een opvoeder die angstig of depressief (‘leeg’) is, of bedreigend om zich een voorstelling te maken van een opvoeder die beangstigend is, bijvoorbeeld door sterke onvoorspelbaarheid of gewelddadigheid.

     Voorbeelden van een mentale processtoornis zijn dat het niet goed meer lukt om wat je denkt en voelt te beleven als gedachten en gevoelens die kunnen veranderen of die kunnen verschillen van wat een ander denkt of voelt. Wat je denkt is hoe het werkelijk is. Of de bedoeling van de ander wordt afgeleid uit hoe het gedrag binnenkomt (‘als ik boos word is het ook als boos bedoeld’). Het kan ook zijn dat wat je denkt en voelt, de binnenwereld, te veel los komt te staan van de buitenwereld. Dan toets je bijvoorbeeld niet meer of wat je veronderstelt over de ander eigenlijk wel klopt. Dit type stoornis, ook wel ontwikkelingspathologie genoemd, gaat vaak samen met ernstige hechtingsproblematiek, vaak van het gedesorganiseerde type. Er is innerlijke chaos: er is geen patroon in de manier waarop het zelf en de ander en het affect tussen beiden worden gerepresenteerd. De patiënt is niet in staat om een helikopterview in te nemen, niet ten aanzien van zijn eigen binnenwereld en niet ten aanzien van die van een ander, vaak ook doordat de ander niet beleefd wordt als een ander met eigen gevoelens, wensen en motieven.

     Voor kinderen met een mentale processtoornis is MBT een geïndiceerde behandeling. Deze behandeling bestaat in de eerste plaats uit aandachts-regulatie. Vaak zijn deze kinderen zo geprikkeld, angstig of in paniek en ‘...de therapeut zal dan manieren zoeken om te bewerkstelligen dat een kind zich rustig gaat voelen: gereguleerd en geïnteresseerd in de wereld om hem heen’ (Verheugt-Pleiter e.a., 2005, p. 96). Vaak gebeurt dit door het kind te volgen in zijn spel, gesprek of non-verbale uitingen. In de tweede plaats is er de emotieregulatie, bijvoorbeeld door werkelijkheidswaarde te geven aan het affect van een kind en ten slotte het mentaliseren.

 

Mentale representatiestoornis

Bij de mentale representatiestoornis zijn er ‘conflicterende innerlijke, mentale representaties’ (De Wolf, 2011, p. 87) oftewel conflictpathologie. Ook Fonagy e.a. (1993) vertellen over het verschil met een mentale processtoornis aan de hand van de behandeling van de zevenjarige Sam. Sam voelt zich vaak verlaten doordat zijn depressieve moeder niet goed in staat is om tegemoet te komen aan zijn behoeften. Fonagy laat hem zien welke patronen er bij Sam mentaal geactiveerd worden als hij boos is: over zichzelf als slecht kind, maar ook over anderen als ontoegankelijk en over de relatie daartussen: de troostfantasie dat als hij maar beter was, hij wel zou krijgen wat hij nodig heeft en niet het nare gevoel van afhankelijk zijn zou hoeven hebben.

     De Wolf (2011, p. 18) voegt hieraan toe dat deze patronen, gebaseerd op de vroegste interacties met de hechtingsfiguren, zijn opgeslagen in het impliciete geheugen. Dat betekent dat je ze eerder terugziet in gedrag, in de interactie, dan in bewuste herinneringen waarover verteld en gedacht kan worden. We komen hier later op terug. Vroege ervaringen in de interactie met hechtingsfiguren vormen een mal die beïnvloedt hoe en wat we waarnemen en hoe nieuwe ervaringen met de binnen- en buitenwereld verinnerlijkt worden. Gelukkig weten we dat omgekeerd nieuwe ervaringen (een relatie met een partner, een therapeutisch proces) ook die innerlijke mal kunnen veranderen.

     Voor kinderen met een mentale representatiestoornis is een kinderpsycho-therapie met een psychodynamische invalshoek een geïndiceerde behandeling. Er wordt gebruik gemaakt van technieken als exploratie, confrontatie en interpretatie (Fonagy e.a., 1993), vaak met aanpassingen vanwege de leeftijd (spel naast praten bijvoorbeeld). Zo ontstaan er nieuwe representaties en betekenissen. Hoffman (2007, p. 298) beschrijft hoe de interpretatie van de verdediging tegen pijnlijke gevoelens in zijn werk gaat. De therapeut probeert te begrijpen hoe het kind pijnlijke gevoelens weghoudt uit zijn bewustzijn, of als hij ze wel voelt, hoe hij vermijdt erover te praten, ze bagatelliseert, moe wordt of het nare gevoel het helemaal fout te doen aan de therapeut doorgeeft. ‘When the analyst understands how the child is protecting him or herself from painful feelings, the analyst can try to communicate this understanding verbally or non-verbally to the child. The child feels understood by the other person and as a result the therapeutic alliance and the analytic process can unfold.’

 

Mentaliserend vermogen

Fonagy e.a. (1993) merken op dat de differentiatie tussen de twee behandel-vormen (MBT en psychoanalytische psychotherapie of psychoanalyse) niet bedoeld is als een rigide manier van groepen patiënten classificeren voor behandeling, maar meer om te begrijpen hoe psychische verandering tot stand gebracht kan worden en wat daar helpende interventies bij zijn. ‘[…] de twee soorten pathologie sluiten elkaar niet uit, integendeel’, aldus De Jonghe e.a. (2010). ‘Het is eerder regel dan uitzondering dat de patiënt zowel conflict- als ontwikkelingspathologie vertoont’ (p. 42). Zij schetsen net als Fonagy wel dat het belangrijk is om onderscheid te maken: als een therapeut ontwikkelings-pathologie aanziet voor conflictpathologie overschat hij de mogelijkheden van de patiënt (De Jonghe e.a. noemen als voorbeeld de ‘as if personality’ en ‘het false self’) en andersom onderschat hij de mogelijkheden. Veerman en Verheugt-Pleiter (2009) vermelden dat we ook in de praktijk van de kindertherapie veel gemengde beelden zien.

     Drie aspecten van mentaliserend vermogen spelen een rol bij het onderscheiden van de twee vormen van pathologie.

In de eerste plaats zijn het mentaliserend vermogen (en de voorwaarden daarvoor: aandachtsregulatie en emotieregulatie) bij kinderen in ontwikkeling. Kinderen ontdekken dat ze steeds meer invloed kunnen uitoefenen op hun omgeving (agency) en deze ontwikkelingslijn loopt in ieder geval vanaf de geboorte tot na de adolescentie (Zevalkink e.a., 2012, p. 132).

     Hoe ouder kinderen worden, hoe beter ze in staat raken om hun emoties zelf te reguleren. Een basisschoolkind heeft in tegenstelling tot een baby niet meer de directe aanwezigheid van een troostende ouder nodig om te blijven func-tioneren bij milde stress. Het kan zich namelijk een voorstelling maken van wat zijn ouder zou zeggen (‘wat naar dat je je knie gestoten hebt, misschien is een koud washandje erop wel lekker’) en dat helpt om zich minder onthand te voelen. Als de stress groot is, is het samen reguleren wel nodig.

     Emotieregulatie is een voorwaarde voor reflectief vermogen. Pas als je niet te bang of te boos bent, kun je afstemmen op wat je zelf nodig hebt en op de ander, en kun je hierover nadenken. Zevalkink e.a. (2012, p. 133) stellen dat bij het begin van de latentie of basisschoolperiode, kinderen in staat zijn om hun eigen mind en die van anderen te lezen. Dit tenzij hun ontwikkeling verstoord is geraakt door ernstige interpersoonlijke problemen.

     Mentaliserend vermogen is onder te brengen op verschillende dimensies (Fonagy e.a., 2012). Een van die dimensies is impliciet versus expliciet mentaliseren. Zeven maanden oude baby’s zijn al gevoelig voor wat er in een ander omgaat (Kovács e.a., 2010), maar dit verloopt automatisch, onbewust en uiteraard non-verbaal (impliciet). Als kinderen vier jaar oud zijn kunnen ze ook bewuster, verbaal en reflectief mentaliseren (expliciet). Een andere dimensie is cognitief versus affectief mentaliseren. Adolescenten zullen niet spontaan het perspectief van de ander innemen (cognitief mentaliseren) als er ook emoties in het spel zijn, maar als ze hiertoe geïnstrueerd worden, doen ze dit meer dan basisschoolkinderen. In het algemeen verloopt het proces van mentaliseren in de opeenvolgende ontwikkelingsfasen dus steeds gedifferentieerder en complexer.

 

In de tweede plaats neemt bij zowel kinderen als volwassenen het mentali-serend vermogen af als de spanning in de relatie toeneemt, veroorzaakt door te veel afstand in de relatie (men ervaart onverschilligheid, alleen gelaten worden), maar ook door (te) grote nabijheid (Zevalkink e.a., 2012, p. 157). Emotioneel verwaarloosde kinderen kunnen nabijheid beleven als intrusie, of de ervaring van gezien en begrepen te worden kan pijnlijke gevoelens oproepen over het eerdere grote gemis daaraan. Zolang er geen spanning in de relatie is, zal het mentaliserend vermogen niet onder druk komen te staan. Overigens treedt het switchpoint (het punt waarop er stress in de relatie ervaren wordt en het mentaliserend vermogen afneemt) eerder op bij bijvoorbeeld mensen met borderlineproblematiek dan bij mensen zonder (Fonagy & Luyten, 2009).

 

In de derde plaats zijn er ook getraumatiseerde kinderen en volwassenen die wel kunnen mentaliseren, behalve over relaties die met trauma samenhangen. Bedreigende ervaringen kunnen niet gementaliseerd worden en komen terug in gedrag, als een enactment: ‘Een in scène zetten van de oorspronkelijke gebeurtenis en interactie, zonder dat deze bewust herinnerd worden. In een psychotherapeutisch behandelcontact is er sprake van een enactment als de therapeut merkt iets te doen, voelen of denken wat voor hem/haar ongebrui-kelijk is. Anders gezegd: ‘Als de therapeut zich vereenzelvigt met hetgeen de patiënt op hem/haar projecteert en ernaar handelt’ (Psychoanalytisch woordenboek).

     Parsons en Dermen (1999) beschrijven de psychoanalyse (vijf keer per week) van een zesjarige jongen, die aangemeld wordt vanwege ernstig agressieve uitbarstingen. Hij praat nauwelijks in de behandeling maar valt de therapeut aan door te spugen, te bijten, te schoppen en te slaan en speelgoed naar haar te gooien. De therapeut voelt zich hopeloos en overweldigd, zelfs zo dat zij ervoor kiest om de jongen fysiek in bedwang te houden, iets wat ze niet gebruikelijk is om te doen. Zij denkt over het gedrag van de jongen niet als een uiting van woede, maar als een uiting van innerlijke chaos en zijn angst voor haar en voor de nabijheid in het contact. Het gevoel overweldigd te worden, dat de jongen alleen in gedrag kan laten zien en waarover hij niet kan mentaliseren, komt bij de therapeut terecht, die er in eerste instantie ook naar gaat handelen.

     In tabel 1 hebben we criteria ondergebracht die helpen bij het onderscheid tussen een mentale representatiestoornis en een mentale processtoornis bij indicatiestelling en behandeling. Een dergelijk schema wordt ook gepresenteerd door De Jonghe e.a. (2010) voor volwassenen.

 

Tabel 1: Onderscheid tussen mentale representatiestoornis en mentale processtoornis bij indicatiestelling en behandeling

 

Mentale representatiestoornis	Mentale processtoornis
Indicatiestelling
Er is sprake van innerlijke conflicten.	Er is sprake van een tekortschietend mentaliserend vermogen.
Er is sprake van reflectief vermogen; cliënten kunnen een helikopterview innemen t.o.v. hun eigen binnenwereld en die van een ander.	Er is niet tot nauwelijks sprake van reflectief vermogen.
De patiënt is in principe in staat om zijn aandacht te richten, emoties te reguleren en te mentaliseren.	De patiënt heeft moeite om zijn aandacht te richten op wat er bij hemzelf, bij anderen of in de relatie gebeurt, is impulsief en ongeremd. Het lukt niet goed om emoties te reguleren. Hierdoor is het mentaliserend vermogen beperkt: de patiënt kan niet goed over zichzelf nadenken als een persoon met gevoelens, intenties, behoeften en gedachten, en ook niet over de ander. Dit uit zich in bijvoorbeeld gedrag op face value beoordelen en niet zoeken naar de bedoeling erachter, niet kunnen fantaseren of spelen. ‘Zeker weten’ in plaats van tentatief onderzoeken.
Het gaat om WAT er gevoeld en gedacht wordt.	Het gaat om HOE er gevoeld en gedacht wordt.
De innerlijke structuur is min of meer adequaat ontwikkeld met een min of meer stabiel gevoel over zichzelf.	Mentale processen zijn geremd, en er is een instabiel gevoel over zichzelf en anderen waardoor een hele categorie mentale representaties niet toegankelijk is, die als doel hebben om het mentale functioneren te beschermen tegen specifieke, extreem pijnlijke mentale representaties. Dit is vaak 'zichtbaar' in innerlijke chaos, die in de therapiekamer in de vorm van ongrijpbaarheid zichtbaar wordt.

 

Behandeling
Mentale representatiestoornis	Mentale processtoornis
Er is een therapeutisch proces gaande waarbij de therapeut het kind helpt begrijpen hoe het zich verdedigt tegen pijnlijk gevoel. Het kind voelt zich begrepen en gaat meer ruimte voelen om op andere manieren met pijnlijke gevoelens om te gaan, waardoor de ontwikkeling bevorderd wordt. Het kind kan in triades denken.	Het therapeutisch proces is moeilijk te grijpen. Weinig en weinig gedifferentieerde overdracht doordat het kind nog niet in een triade kan denken, er is vaak nog geen verschil tussen zelf en ander. De overdracht is veel minder gericht op een specifieke persoon, maar is diffuser en minder expliciet in de relatie en de behandelaar wordt gezien als een verlengstuk van de patiënt. Hiermee wordt een ontwikkelingsstagnatie in de relatie manifest. Er is niet zo zeer sprake van overdrachtsmanifestaties maar van enactment (De Wolf, 2011).
De patiënt reageert op meer verwachte en enigszins te voorspellen manieren van weerstand na de juiste interpretatie van het conflict door de therapeut.	De patiënt reageert weinig op een te verwachten manier, de patiënt reageert met alomvattende weerstand, bijvoorbeeld woede vanuit complete verwarring en onveiligheid bij interpretaties.
Interventies richten zich via de therapeutische relatie op het exploreren, confronteren en explicieter interpreteren. Dan kan het conflict op emotioneel niveau doorleefd worden en kan er verandering optreden. Weinig meespelen maar vooral volgen van het spel en het opzoeken, analyseren en verwoorden van de representaties die een conflict bevatten.	Interventies gericht op het herschrijven/vestigen van de hechtingsrelatie; het gaat om het actief betrokken raken in het mentaal functioneren van de patiënt. Het gaat om de werkelijke relatie tussen therapeut en patiënt en via het interpreteren en mentaliseren in de overdracht ontstaat de kans veranderingen aan te brengen. Interventies op gebied van aandachtsregulatie, affectregulatie, mentaliseren.

 

 

Indicatiestelling: de praktijk

Welke kenmerken van een mentale processtoornis zijn er nu bij Wesley te onderkennen?

Wesley laat mentaliserend vermogen zien op verschillende dimensies. Hij is in staat om expliciet te mentaliseren over wat er in Arjen Robben om zou kunnen gaan bij de gemiste strafschop, maar mentaliseert ook impliciet, door de manier waarop hij in het gesprek over voetbal rekening houdt met mij: beurten neemt en geeft en rekening houdt met wat ik wel en niet zou kunnen weten over zijn team. Hiermee laat hij ook zien dat hij mij ziet als een afzonderlijk persoon met eigen gedachten, gevoelens en motieven.

     Op de dimensie cognitief-affectief mentaliseren valt op dat hij in staat is om niet alleen cognitief te mentaliseren, maar vooral ook affectief, als hij denkt over Robbens mogelijke teleurstelling en de behoefte om die te verbergen. Hij doet dit tentatief, alsof hij er rekening mee houdt dat hij niet zeker kan weten wat er in de ander omgaat, maar er wel een vooronderstelling over kan maken op grond van wat hij ziet aan gedrag. Hij lijkt er ook rekening mee te houden dat wat mensen aan de buitenkant laten zien niet per se hetzelfde hoeft te zijn als wat ze van binnen ervaren.

     Wesley ziet zichzelf als een persoon met eigen wensen en behoeften waar hij iets over kan zeggen. Of hij al goed kan mentaliseren over zichzelf is uit dit vignet niet zo af te leiden, maar hij lijkt wel te kunnen mentaliseren over de ander. Hij kan zijn aandacht richten op wat er in hemzelf en bij de ander gebeurt terwijl we samen in gesprek zijn, en hij kan zijn emoties voldoende reguleren (dat wil zeggen is niet te geprikkeld, angstig of in paniek) zodat hij kan denken over innerlijke motieven achter gedrag.

     Echter, op het moment dat ik hem een compliment maak omdat hij goed aan het mentaliseren is, trekt Wesley zich terug en gedraagt zich zo wild dat een gesprekje moeilijk is en er weinig ruimte voor reflectief vermogen overblijft. Dit is vergelijkbaar met zijn gedrag tijdens de eerste fase van de therapie. Hoe valt dit te begrijpen?

     Om het niveau van mentaliseren te kunnen beoordelen is het, zoals hier-boven beschreven, van belang om het stressniveau dat de context oproept te verdisconteren (Luyten e.a., 2012). Het eerste deel van het vignet beschrijft een onderzoekssituatie. Dit lijkt een context te zijn waarin Wesley een voor hem optimale dosering van afstand en nabijheid ervaart, waardoor hij kan mentaliseren. Een hypothese is dat op het moment dat hij te veel nabijheid ervaart (door contactgroei of doordat het tijdelijke onderzoekscontact een langer durende therapeutische relatie wordt) zijn mentaliserend vermogen afneemt, en hij een deactiverende gehechtheidsstrategie gebruikt om een voor hem veilige afstand te creëren. Dit lijkt ook in het contact met zijn ouders een rol te spelen. Hij laat merken dat hij mij niet nodig heeft, door bijvoorbeeld met zijn rug naar mij toe te voetballen.

     Later in de therapie wint de hypothese aan kracht dat Wesley met name gevoelens van teleurstelling, machteloosheid en hulpeloosheid zeer moeilijk te verdragen vindt en deze gevoelens door een proces van projectieve identificatie bij de therapeut terecht komen (Parsons & Dermen, 1999). Juist als Wesley zich met deze gevoelens gezien en begrepen voelt, gaat dit samen met een pijnlijk gevoel van gemis, van zich zo klein en afhankelijk voelen dat hij er niet goed meer over kan denken en voelen. Dit maakt dat het voor mij, maar ook voor ouders, steeds zoeken is naar een mate van nabijheid die verdragen wordt zonder dat Wesley zich zo ongecontroleerd en soms beangstigend gaat gedragen dat zijn gevoelens van machteloosheid bij de ander terechtkomen en er niet goed meer over gedacht en gevoeld kan worden.

 

Welke kenmerken zijn er van een mentale representatiestoornis?

In diagnostiek en behandeling van Wesley worden op verschillende momenten patronen van mentale activatie duidelijk, waarin eerdere ervaringen opgeslagen liggen. Dat lijken ervaringen van hulpeloosheid en machteloosheid te zijn, mogelijk opgedaan toen hij als klein jongetje getuige was van de conflicten tussen ouders, van de scheiding en daarna de onvoorspelbaarheid van zijn oom, die dreigend en gewelddadig kon zijn maar als hij niet gedronken had ook leuke dingen met de kinderen ondernam. De eerdere ervaringen beïnvloeden hoe Wesley waarneemt en hoe nieuwe ervaringen met de binnen- en buitenwereld verinnerlijkt worden en hoe de verdediging tegen deze moeilijk te verdragen gevoelens eruit ziet.

     Van Mosel (2007) verheldert hoe onbewuste communicatie – wat de patiënt niet door vertellen (bewuste communicatie) maar door doen communiceert in de therapeutische relatie – de therapeut helpt betekenis te verlenen aan ervaringen in de binnenwereld van de patiënt. Het is ook meer door Wesleys gedrag dan door wat hij vertelt, dat ik hypothesen vorm over hoe hij zichzelf, anderen en relaties in zijn binnenwereld representeert. Ik veronderstel dat Wesley door hoe hij de relatie met mij vormgeeft, laat merken hoe naar het voelt als er weinig rekening met je gehouden wordt, je je hulpeloos en machteloos voelt – een gevoel dat hij in angstige afwachting van wat zijn oom in dronkenschap zou doen waarschijnlijk veel gekend heeft. Zijn initiatiefrijke stoere opstelling, waarbij hij (te) hard op mij schiet met de bal, spullen kapot wil maken en gevaarlijke dingen doet, maar ook zijn verzet tegen een relatie waarin de ander bepaalt (bijvoorbeeld dat het tijd is om te stoppen) en de dingen hem dreigen te overkomen, begrijp ik als een verdediging tegen deze hulpeloze gevoelens en een manier om mij te laten geloven dat hij zich niet laat raken door dit soort gevoelens en geen hulp of begrip nodig wil hebben en ook als boosheid (Hoffman, 2007).

     In een andere vorm wordt dit zichtbaar in hoe Wesley voor mij uit loopt van en naar de spelkamer en zich onderweg verstopt. Soms maakt hij me aan het schrikken door uit leegstaande kamers te voorschijn te springen, soms houdt hij zich heel lang stil. Het lijkt te gaan om een behoefte aan controle over de ander, opnieuw omdat dit beter voelt dan zich klein en afhankelijk te voelen. Die gevoelens komen bij mij terecht, als ik zichtbaar voor collega’s zoekend rondloop op de gang en fantaseer over ferm optreden. De kwaliteit van dit spel verandert in de loop van de tijd als we er beiden plezier aan gaan beleven en het veel meer als een spel voelt waarvan we samen de spelregels bepalen.

 

Wesley

Beetje bij beetje wordt – ook doordat Wesley erover vertelt – duidelijker hoe eerdere ervaringen zich verinnerlijkt hebben. Wesley stopt niet met spelen als ik zeg dat het tijd is. Hij lijkt het niet waar te willen hebben dat hij moet stoppen met iets dat hij graag doet of afscheid moet nemen van mij of dat ik dat bepaal. Het maakt me machteloos (de volgende patiënt wacht) en na een paar keer ook boos. In een poging de overgang van het einde van de therapie (de tussenruimte) naar het gewone leven (de realiteit) te markeren, maar ook het verschil tussen Wesleys behoeften en de mijne, ondertitel ik mijn veranderde houding en toon door te zeggen dat het tijd is voor vandaag, maar ook dat ik denk dat Wesley het vervelend vindt om te moeten stoppen terwijl hij liever zou blijven en dat ik dat snap. 

     Wesley onderbreekt me en zegt: ‘Je klinkt agressief’. Ik kom daar de volgende keer op terug. Zijn gebruik van het woord agressief heeft me beziggehouden. Ik zeg dat hij goed gehoord heeft dat ik boos werd. Door werkelijkheidswaarde te geven aan zijn ervaring beoog ik Wesleys beeld van zichzelf te bevestigen als iemand die goed kan kijken en kan vertrouwen op zijn waarnemingen. Ik probeer ook te differentiëren tussen boos en agressief. Ik vraag me mijmerend af wat Wesley met agressief bedoelt, en leg voor dat ik doordat Wesley het woord ‘agressief’ gebruikte, me afvroeg hoe Wesley zich voelde, en dat ik me voor kan stellen, maar dat natuurlijk niet zeker weet, dat Wesley door wat hij meegemaakt heeft als er ruzie was en dreiging, denkt dat boos zijn uit kan lopen op je zelf niet meer kunnen beheersen en op slaan. Misschien vraagt hij zich af of ik zo boos kan worden dat ik dat ook doe, en wordt hij daar bang van.

     Wesley, die weleens zegt dat bang zijn echt iets voor watjes is, luistert rustig en vertelt dan over zijn ervaringen met zich bang en hulpeloos voelen als er geschreeuwd en geslagen werd. Ik bevestig hoe naar en angstig het is als volwassenen niet kunnen praten over dat ze boos zijn, maar er alle greep op verliezen. Op dit moment lijkt hij de nabijheid in de relatie goed genoeg te kunnen verdragen, te kunnen mentaliseren over traumatische interacties en over zijn conflicterende zelfrepresentaties, van iemand die bang kan zijn terwijl hij toch geen watje is.

Conclusie

Wesleys problematiek valt te begrijpen als overwegend een mentale representatiestoornis, die we behandelen door een psychodynamische psychotherapie, met daarnaast ouderbegeleiding en systeemtherapie. De behandeling kent echter ook mentaliseren bevorderende momenten, zoals aandachtsregulatie en emotieregulatie.

     Een voorbeeld van aandachtregulatie is het expliciteren door de therapeut van eigen angst of zich bedreigd voelen en het daarmee omgaan (Verheugt-Pleiter e.a., 2005, p. 100). Dit doe ik door te zeggen dat ik bang word als het voetbalspel te wild wordt. Ik wil er Wesleys aandacht mee richten op de mogelijkheid dat hij ook bang geworden is, want door de chaotische situatie kan ik niet goed meer denken, voelen, kunnen we niet goed meer contact maken met elkaar, en dit alleen gelaten worden roept mogelijk angst (en ook boosheid) op. Door er over te spreken laat ik ook merken dat deze gevoelens te verdragen en in ‘verteerde’ vorm weer terug te geven zijn. Mede door de ouderbegeleiding kunnen ouders thuis ook meer rekening houden met Wesley als hij onder woorden brengt of laat merken hoe hij zich voelt. Op een ander moment, als Wesley bij het voetballen rekening houdt met mij, staan we even stil bij wat de supporters op de denkbeeldige tribune tegen elkaar zullen zeggen over deze voetballer die zo goed kan samenspelen. Deze interventie, de aandacht richten op de kwaliteiten van het kind, valt ook onder de aandachtsregulatie.

     Voorbeelden van emotieregulatie in deze therapie waarin Wesley weinig praat over wat hij beleeft, zijn het samen zoeken naar een verbinding tussen hoe hij zich gedraagt en hoe hij zich voelt en grenzen stellen zodat de therapeutische ruimte behouden kan blijven, bijvoorbeeld door de introductie van een gele kaart die we allebei mogen pakken om even te stoppen en te kijken wat er gebeurt. 

Afscheid Wesley

In de laatste fase van een behandeling komen oude thema’s weer opnieuw terug. Op dit moment bevindt de therapie zich in die laatste fase. Wesley en ik spelen een variatie op het verstoppen dat gedurende de hele behandeling een rode draad was. Ik moet naar de gang en dan zal Wesley zich verstoppen in de spelkamer. Ik mijmer hardop dat ik het ook wel een beetje spannend vind om straks de kamer binnen te stappen en niet te weten waar Wesley dan zal zijn. Hij kijkt me met een neutraal gezicht aan en vraagt of ik denk dat hij me aan het schrikken zal maken, want dat zal zeker niet zo zijn. Bij mijn terugkeer in de spelkamer ben ik op mijn hoede, maar schrik toch van Wesley die uit een onverwachte hoek tevoorschijn springt. ‘O jee, daar ben ik toch op het verkeerde been gezet’, doe ik, niet helemaal gespeeld, geschrokken. Het komt tot een gesprekje waarin Wesley vertelt hoe hij zichzelf op het verkeerde been gezet voelde: hij zou vanmiddag met vriendjes naar de stad, maar toen ineens gingen ze naar een strandje, waar hij nog niet heen mag. Hij is teleurgesteld en boos, had zich zijn vrije middag zo anders voorgesteld. Het zijn oude thema’s, van je afhankelijk voelen en dit moeilijk te verdragen vinden versus groot willen zijn (de aankomende puberteit komt vaker ter sprake) en zelf de regie willen nemen, maar er kan nu verdragen worden in plaats van kapot gemaakt. Er zijn ook ambivalenties over het gaan stoppen met de behandeling, maar nu in een gementaliseerde en gesymboliseerde vorm: ‘Het zal fijn zijn om de woensdagmiddag voor mezelf te hebben, maar ik zal je ook missen.’

 

Sander

Sander is een tienjarige jongen die wordt aangemeld in verband met grote geslotenheid, passiviteit, zwijgzaamheid, af en toe boze buien en een gebrek aan sociale relaties. Zijn ouders begrijpen hem vaak niet en kunnen hem niet steunen. Ze hebben het gevoel dat hij op momenten met grote zorgen rond kan lopen en daarbij geen contact of hulp zoekt. Zijn leerkrachten en klasgenoten tasten ook vaak in het duister over de manier waarop ze met deze jongen moeten omgaan. Sander heeft een beperkte intelligentie. Een autismespectrum-stoornis is uitgesloten via onderzoek.

     Voorheen speelde Sander vaak in een speeltuin. Sinds de sluiting daarvan zit hij voornamelijk achter de spelcomputer. Hij is het oudste kind in een volledig gezin, met twee aanzienlijk jongere kinderen. Moeder is verwaarloosd in haar land van herkomst en vervolgens ook in haar adoptiefgezin. Vader is afkomstig uit een gezin dat verbindt door hard werken en ‘niet lullen maar poetsen’. Spanningen worden ontkend: ‘alles is koek en ei’.

     De reden van aanmelding is dat Sander zich in toenemende mate terugtrekt en somber lijkt. De mensen om hem heen voelen zich hierdoor machteloos, wat de ruimte voor Sander beperkt om zijn eigen gevoelens en gedachten te laten bestaan en erover te kunnen denken als veranderbaar en verschillend van die van anderen. Moeder hanteert de aanpak van doorvragen en doorpraten totdat Sander haar meldt wat er aan de hand is. Dit gaat op basis van hypothesen die moeder vormt en voorstelt. Haar doorzettingsvermogen put ze uit haar eigen verwaarloosde jeugd. Daaruit put ze ook haar hypothesen over wat er mogelijk speelt bij haar zoon. Dit voedt Sanders alien self (resultaat van regelmatige psychische equivalentiemodus; ‘ik voel me zoals me wordt aangereikt’). Het enige wat hij meldt over zijn binnenwereld is dat hij zo moe wordt van iedereen.

     Het is begrijpelijk dat moeder dit doet. Daarmee kan ze Sander troosten of benaderen en zal ze zich moeder en belangrijk voelen. Deze bovenstaande cirkel gebeurt steeds minder. Moeder en zoon doven uit in hun relatie.

     Vader verwoordt zijn tactiek als ‘met de sloopkogel tegen zijn muur stoten’, dat wil zeggen melden dat er wat is, dat Sander er mee voor de dag kan komen, zonder hypothesen over wat het euvel zou kunnen zijn. Hierop breekt Sander, huilt en kan daarna een en ander vertellen over wat er aan de hand is. Sander geeft de voorkeur aan de werkwijze van vader, omdat hij daar minder moe van wordt.

     Door de beperkte mentaliserende ruimte bij Sander en door bovenstaande dynamiek vanuit machteloosheid bij de ouders, wordt de buitenwereld de binnenwereld bij Sander (‘ik voel me kennelijk zoals moeder zegt, of mijn ouders zijn boos dus ik ben boos’). Er is geen verschil meer tussen de ander en zichzelf. Op momenten dat dit sterk gebeurt veroorzaakt het niet kunnen mentaliseren over en weer gevoelens van somberheid, verwardheid en projectie daarvan op de ander.

     Er wordt een kader afgesproken voor speltherapie en ouderbegeleiding waarbij Sanders motivatie eruit bestaat dat hij af wil van het gezeur over hem omdat hij daar letterlijk moe van wordt. Hij kan zich niet voorstellen dat meer contact hem iets anders zal opleveren dan ‘gedoe’. De speltherapie vindt wekelijks plaats. De ouderbegeleidingsafspraken worden door ouders regelmatig afgezegd.

     Bij de start van de therapie word ik direct op het verkeerde been gezet. Sander speelt in de spelkamer vol actieve overgave. De eerste weken ben ik steeds verbaasd omdat zijn spel zo’n contrast vormt met zijn stilte en de aanmeldklacht van passiviteit. Hij speelt georganiseerd, vol overgave en vol beelden en betekenis, vrijwel zonder te spreken, met miniem verbaal en non-verbaal contact, met zeer krachtige metaforen. De eerste sessies speelt hij met de blokken. Hij bouwt grootse bouwwerken, met hoge torens, dubbeldikke muren, extra stutten en iedere opening en kier wordt nauwkeurig gedicht. Ik richt mij op de meest basale behoefte van ieder mens en dus ook ieder kind in therapie: veiligheid. Ik verwoord de veiligheid die een dergelijk stevig bouwwerk biedt.

     Zijn lange stiltes, zijn krachtige verbeeldende spel, zijn expliciete ‘nee’ als mijn verwoordingen niet aansluiten bij hem of misschien te dicht bij komen en zijn georganiseerde, bijna van te voren geprogrammeerde spel, maken dat ik oprecht nieuwsgierig raak naar het verhaal dat hij mij via het spel wil vertellen. Hierdoor kan ik ook de rust bewaren, wat vermoedelijk voor hem bevrijdend en veilig is en ruimte schept om eigen interne belevingen – gedachten, motieven en wensen – te mogen hebben. Ik voel me minder zoekend; de rust en het volgen in gedeelde aandachtsregulatie is de ingang.

     Gedurende een aantal sessies bouwt Sander deze gebouwen. De aan-geboden menspoppen blijken niet aan te sluiten, Sander laat ze links liggen. Als de gebouwen kleine openingen krijgen en aanbouwen (‘garages’) met schuif-deuren, zet ik zwijgend de bak met dierfiguren bij Sander neer, zoals past bij mijn taak als facilitator van zijn spel. De openingen blijken inderdaad een teken van groeiende veiligheid en beginnende hechting; de dieren worden in het kasteel opgenomen. De dieren die alleen zitten in een ruimte worden opgevreten door roofvogels. De dieren die zich gezamenlijk verschuilen achter de garagedeur blijven er leven. Wordt hier zijn interne conflict /representatie-probleem van afhankelijkheid versus onafhankelijkheid manifest? Er is geen interactie tussen de dieren in de garage merkbaar, maar zij blijven veilig (of zit dit puur in de aanwezigheid van de deur?).

     Sanders sterke patroon van contactvermijding in zijn spel en in de relatie met mij is voor mij een aanwijzing dat hij heeft ervaren dat relatievorming en een mogelijke afhankelijkheid en geluk daaraan ontlenen kwetsbaar maken.

 

De volgende sessie weet Sander niet waar hij mee wil spelen. Dit is nieuw in de therapie. Hij toont verveeld, houdt zijn jas aan, kijkt naar beneden in plaats van zoals anders naar het spelmateriaal. Hij is volledig stil. Hij staat met zijn handen in zijn zakken. Ik wil hem niet te veel aankijken, om niet te veel lading in de relatie te leggen. Ik merk aan de verandering van de richting van zijn blik dat hij gevolgd heeft dat ik al ben gaan zitten. Hij kijkt namelijk naar de dartpijltjes die op de tafel liggen, achtergelaten door een collega. Achteraf vraag ik me af waarom ik aan tafel ben gaan zitten, wat ik anders niet doe. Is het iets aan hem dat mij dit deed doen of is het mijn veranderende gestel, met vermoeidheid door mijn prille zwangerschap (nog niet verteld aan cliënt)? Hij gooit in stilte in een repetitief ritme met de pijltjes zonder dat intenties, hoop of affect af te leiden zijn aan zijn richting, houding of reacties op zijn worpen. Ik gis naar zijn binnenwereld en de toerenteller in mijn hoofd loopt op. De groeiende machteloosheid vermindert mijn mentaliserend vermogen. Hij reageert niet op mijn verwoordingen van zijn gedrag met de dartpijltjes en ook niet op mijn verwoordingen van waar zijn blik op rust (interventie op niveau 1: aandachtsregulatie), niet op mijn suggesties van zijn mogelijke emoties (niveau 2: affectregulatie) of op mijn voorzichtige verwoordingen van wat er in de relatie gebeurt (niveau 3: mentaliseren; Verheugt-Pleiter e.a., 2005). Ik kijk veel naar de klok, als teken van mijn wens tot terugtrekken uit het contact. Ik voel me machteloos en verrast. Sanders ouders hebben deze week opnieuw een ouderbegeleidingssessie afgezegd. Mijn irritatie daarover komt nu op. Is de irritatie die ik voel naar ouders en het gissen naar wat er gebeurd kan zijn projectieve identificatie; parkeert Sander zijn gevoel bij mij? Zijn zijn mentale processen verder geïnhibeerd? Ik voel de neiging van ouders om ‘in te hakken op zijn muur’ en veel te vragen.

     Ik kijk opnieuw naar de klok. Deze gewaarwording brengt me in het hier en nu. Ik verwoord in milde mate wat er bij mij van binnen gebeurt (‘ik zit te denken wat er nu gebeurt, ik ben verrast, ik weet even niet zo wat waar ik nu goed aan doe’) waarmee ik primair zelf mijn arousal wat verlaag en weer kan mentaliseren, voor hem spiegel wat er gebeurt en het weer congruent is als hij had waargenomen dat ik anders dan anders reageer, en ik kan mogelijk voor hem een spiegel zijn van zijn binnenwereld. Via aandachtsregulatie voor mijn eigen gedrag van op de klok kijken, benoem ik zijn spelgedrag, mijn verbazing over het verschil hierin met zijn anders zo actieve spel, en mijn veronder-stelling en de vraag of er iets gebeurd is. Dit zijn te veel zaken ineen. Terug naar de aandachtsregulatie, en ik verwoord zijn ogenschijnlijk ongerichte spelgedrag. Hij luistert, te merken aan vertraging en onderbrekingen in zijn gooien. Dan opper ik een mogelijke verveling, of er niet willen zijn (vanuit mijn gevoel van willen terugtrekken uit het contact). Dit beaamt hij volmondig en er is levendig contact. Hij heeft vandaag een dag vrij van school. Ik vraag hem naar zijn wensen over de besteding van zijn tijd als hij nu vrij thuis was geweest. Hij vertelt over zijn computerspel.

     Via het doorvragen op dit spel, en de focus op de aandachtsregulatie, komt Sander tot veel woorden, waarin ook veel affecten merkbaar en benoembaar zijn. Hij vertelt zijn game het liefst in samenspel te spelen, in een versie waarin spelers samen een team tegen de vijand vormen. Hierin komt een sociaal verlangen en positief affect naar voren; wat een belangrijk gegeven is gezien de aanmeld-klacht van toenemend terugtrekken. Via het bespreken in de werkrelatie krijgt zijn verlangen bestaansrecht en werkt het in de overdrachts-relatie door waarbij ik ook meer plezier beleef in het samenspel en gesprek. Hierbij blijkt zijn metalliserend vermogen toegenomen waarbij hij zich kan verplaatsen in mij en goed op maat uitleg geeft over de game (passend bij mijn verouderde technologische inzichten). We praten en tekenen over zijn game.

     In mijn verrassing en blijdschap over zijn uitingen en blije indruk sta ik op dat moment niet stil bij het eventueel expliciteren van een mogelijke corrigerende ervaring waarbij hij nu via een contact en een gesprek met een ander begrepen voelt en zichzelf kan begrijpen?

     De sessie erna pakt hij zijn zandbakspel weer op. Voor het eerst in de therapie is er in het spel contact tussen de kip (zijn personage) en een ander dier. Dit zou te begrijpen kunnen zijn vanuit wat ook Groothoff e.a. (2010) beschrijven dat via spel niet alles expliciet geverbaliseerd hoeft te worden om het therapeutisch waardevol te laten zijn.

 

Welke kenmerken van de mentale processtoornis zijn te onderkennen?

Sander heeft weinig tot geen idee waarom hij in therapie ‘moet’. Bij het gesprek erover met concrete voorbeelden van waar het mis liep in de relatie tussen volwassenen of kinderen en hem en zijn veronderstelde last ervan, raakt hij verward en geïrriteerd. Hij kijkt er glazig bij. De overgang van de wachtkamer (een passieve houding, hij komt omdat hij nou eenmaal wordt gebracht) vormt een groot contrast met zijn actieve spel in de spelkamer. De overgang is, zoals bij een mentale processtoornis, moeilijk navolgbaar. Zijn mentale processen zijn geïnhibeerd en zijn reflectief vermogen is beperkt. De ingang bij Sander zelf is het letterlijk moe zijn van het gezeur aan zijn hoofd van zijn ouders en leerkracht. Dit is een basale lichamelijke reactie, passend bij de vroege verstoring van de mentale processtoornis. Dit beschrijft De Wolf (2011) als een kenmerk van een laag mentaliserend niveau waarbij de binnen-wereld lijfelijk wordt gevoeld, als bij een baby.

     Ik was zoekende naar een ingang bij Sander. Het rustig volgen van Sander en de nieuwsgierigheid vestigen een beginnende relatie. De gedeelde aandachtsregulatie voor het spel maakt dat er daarna ook affecten door mij genoemd kunnen worden, via de dieren die in het spel gaan meedoen. Deze interventies passen bij de mentale processtoornis waarbij het via de gedeelde aandachtsregulatie gaat om het actief betrokken raken in het mentaal functioneren van de cliënt en hiermee het vestigen van de hechtingsrelatie. Het gaat om de werkelijke relatie tussen therapeut en cliënt en via het interpreteren en mentaliseren in de overdracht ontstaat de kans veranderingen aan te brengen. Hierna is zichtbaar dat er meer affecten en mentale toestanden (wensen, hoop, intenties) verwoord kunnen worden, aansluitend bij het spel van Sander. Dit is een teken dat de geïnhibeerde mentale processen van de mentale processtoornis weer geactiveerd worden. Veel is alleen onbewust bereikbaar, niet via gesprek maar via spel, als een geïnhibeerd mentaal proces, waarmee mentale representaties niet bereikt of gevormd kunnen worden.

     Het therapeutisch proces is moeilijk te grijpen. Er is weinig en weinig gedifferentieerde overdracht. Ik voel als therapeut ongemak en onzekerheid maar weinig gedifferentieerde emoties, ik dwaal soms af en zie er tegen op, maar heb wel met hem te doen. En dan steevast na tien minuten ben ik verrast en bevlogen door zijn prachtige spel. Dit maakt dat ik nieuwsgierig word. Het is een diffuus proces. Alleen bij externe stress (schoolruzie, ruzie thuis) is er meer expliciete overdracht in de kamer (uitingen en verwoordingen van boosheid, irritatie, het gevoel overdragen dat hij niet goed genoeg is, machteloosheid in de overdracht leidt tot gevoel van hard denken aan oplossingen bij mij).

     Uiteindelijk eindigt de therapie met klachtenvermindering zoals met name aangegeven door ouders en school. Sander laat zich meer horen, is actiever in contact en toont opgewekter. Therapeuten, en met name de ouderbegeleider zijn verrast over dit grote verschil in een half jaar.  Het therapeutisch proces is moeilijk te grijpen, vooral omdat er weinig aanwijzingen voor generalisatie in de schakels therapiekamer-ouders-Sander-echte wereld te horen zijn. Dit moeilijk te grijpen proces is vaker gekoppeld aan een mentale processtoornis.

 

Welke kenmerken van de mentale representatiestoornis zijn aanwezig?

Als Sander onder druk staat, door bijvoorbeeld een stressvolle ervaring op school en druk van zijn ouders om te praten in de therapie, verwoordt hij in de therapie een aantal maal ferm: ‘Waarom zou ik praten, mensen begrijpen mij toch niet.’ Hieruit blijkt dat er ruimte ontstaat tussen zijn eigen binnenwereld en dat van anderen. Dit is een teken van een metalliserend vermogen. Naast het verschil tussen de binnenwerelden van mensen (waarbij Sander hierbij vermoedelijk vooral het verschil tussen hem en zijn ouders bedoelt) geeft hij in deze uitspraak ook aan dat een reactie van de ander een mismatch met zijn beleving kan zijn. Hij vertelt dat zijn moeder met regelmaat vertelt bij negatief affect dat haar jeugd zeer naar was en hij blij moet zijn dat hij het beter heeft. Vader geeft ook vooral reacties gericht op liefdevol gerust stellen. Het kunnen horen en verdragen van een mogelijk negatief affect lijkt moeilijk te zijn voor ouders; vanuit eigen pijn hierbij of vanuit gebrek aan ervaring hoe dat te doen.

     Deze observatie sluit aan bij meerdere observaties van de kindtherapeut en de ouderbeleider van de machteloosheid bij ouders waarbij zij putten uit hun eigen pijnlijke verleden. Zij sluiten minder aan bij de beleving van Sander. Er is sprake van een vermijdende gedeactiveerde gehechtheidsrelatie waarbij Sander sterk verminderd contact maakt met anderen en daarmee potentiële corrigerende ervaringen weinig voorhanden zijn.

     In het spel is bovenstaande representatie zichtbaar en wordt deze nog versterkt. Sander lijkt te ervaren dat contact zoeken ook gevaarlijk kan zijn: als hij de dieren die zich in losse kamers bevinden met een dikke dichte deur in een blokkenbouwwerk laat overleven en de dieren die voorzichtig een stukje uit het raam kijken of met meer zijn laat opvreten.

     Een ander kenmerk van de mentale representatiestoornis bij Sander blijkt uit zijn uitingen als ik vermeende conflicten verwoord. Hij reageert namelijk zwijgend en vervolgt zijn spel als mijn verwoording aansluit bij zijn binnenwereld. Als het niet aansluit, reageert hij naarmate de therapie vordert fel met een krachtig ‘nee’. Ik zie het als winst in de werkrelatie dat hij dit uit in plaats van het contact te laten verminderen of het als niet gemarkeerde spiegeling op te nemen in zijn alien self.

Conclusie

Er is bij Sander vooral sprake van kenmerken van een mentale processtoornis. Dit vormt de richting van mijn behandeling. Daarmee is tevens verklaard waarom het bespreken van een doel tot meer contact bij Sander niet aankwam. Zijn mentaliserende vermogen is dusdanig beperkt dat hij zeer moeizaam en onvoldoende objectrelaties kan ervaren. Druk vanuit relaties verwart hem. Een primaire insteek van metalliseren bevorderen is nodig om hem überhaupt in een triade dingen te kunnen gaan laten ervaren. Terugkijkend had ik de inzet meer op zijn gevoel van moeheid moeten richten. Dit verklaart ook waarom er pas laat in de therapie ook dieren mee gingen doen in het spel, en zeker geen playmobilpoppetjes.

Afscheid Sander

In verband met zwangerschapsverlof moet de speltherapie van Sander worden overgedragen aan een collega. In de spelsessies en in de ouderbegeleiding is regelmatig gepoogd het naderend afscheid tot onderwerp te maken. Zowel ouders als ik krijgen echter geen tekenen dat het thema hem bezighoudt. In de spelsessies zijn er wel tekenen dat hij meer in contact komt en meer in relatie gaat met de ander. Zo kiest hij soms voor spelen met playmobilpoppen in plaats van dieren in de zandbak, is er meer gezamenlijkheid tussen de poppen/dieren, ontstaan er bondgenoten en een gezamenlijke vijand. Hij laat zijn speelfiguur volmondig met ja antwoorden als het poppetje gespeeld als mijn personage vraagt of hij hulp wil hebben. In de feitelijke relatie tussen Sander en mij is er ook steeds meer contact.

     Deze tekenen van meer relatie in de therapiekamer lopen parallel aan de informatie van ouders. Zij vermelden dat hij zich op alle terreinen iets meer uit over positieve en negatieve dingen en dat hij een betere stemming heeft.

     Helaas is het contact tussen ons vooral op mijn initiatief. Waarom schrijf ik hier helaas? Ik bemerk mezelf een verlangen naar erkenning door Sander of door ouders dat ik ertoe doe. Dit verlangen heeft te maken met mijn naderende zwangerschapsverlof. Sander is de laatste cliënt die ik overdraag. Andere cliënten, veelal adolescent of volwassen en verbaler, zijn overgedragen of afgesloten met regelmatig boosheid, weerstand of getoonde affectloosheid. Mijn professionele identiteit gaat langzaam in de wachtstand en mijn werkvoldoening vermindert doordat ik minder kan bijdragen aan cliënt, collega en team. Staat mijn wat narcistisch verlangen naar erkenning in de behandeling van Sander deels in het teken van moeite met het afscheid, mijn angst er niet meer toe te doen als professional en in mijn rol naar hem?

     De laatste sessie: Sander speelt en expliciteert verbaal! Twee bondgenootpoppetjes proberen opnieuw een vijand te verslaan in de waterbak. Hij introduceert een derde pop (de nieuwe behandelaar?) die grondig wordt getest (in het water gooien en er uit moeten krabbelen tegen de hoge rand op) en bespot om diens slappe armen en benen. De vijand wordt sterker en richt de aanval versterkt op Sanders pop alleen. De pop heeft het moeilijk. Mijn pop biedt hulp aan en komt ook daadwerkelijk in actie (enactment).

     Op een gegeven moment stapt Sander steeds meer uit het spel en hij spreekt mij rechtstreeks in contact aan: met ik en jij. Hij kijkt mij aan en zegt met een glimlach dat ik niet zo hard hoef te helpen (zijn interne werkmodel van gewenste onafhankelijkheid wordt expliciet en bewust). Hierbij blijkt sprake van zoals De Wolf (2011) beschrijft confrontatie tussen de patiënt en het werkmodel van de behandelaar. De regressie in mijn werkmodel (ertoe willen doen) confronteert Sander als patiënt. Hierbij wijst hij mij op mijn niet bewust verlangen in de tegenoverdracht hem te helpen en een bepaalde afhankelijk-heid aan te wakkeren. We kunnen voor het eerst voorzichtig spreken over zijn verlangen versus angst voor een samenwerking. Er is een mogelijkheid tot verandering in zijn werkmodel door dit moment van mentaliseren in de overdrachtsrelatie. Ik kan congruent zijn reactie valideren en er is een corrigerende ervaring voor hem dat samenwerken en overleggen over zijn binnenwereld mogelijk is. Kortom: het innerlijk werkmodel kan worden bijgesteld met deze nieuwe ervaring (De Wolf, 2011).

     Daarna laat hij acuut mijn pop verdrinken en bouwt een nauwkeurig en met bloemen bedekt graf voor ‘mij’. Hij toont hierbij de teleologische modus waarbij het fysieke reëel wordt; ik ben er niet meer dus dood. Ik besluit een foto te maken van de situatie in de waterbak en meld Sander dat deze foto's bewaard worden en beschikbaar zijn voor een eventueel moment in de toekomst.

 

Reflectie

Door mijn eigen verlangen tot positief afsluiten vind ik dat ik achteraf te weinig heb verwoord en heb stilgestaan bij Sanders gevoelens van nijd, woede, jaloezie of verlating die in het overlijden van de behandelaarspop zitten. Ik vraag me af of er een verband te maken zou zijn met zijn ervaring van de geboorte van zijn brusjes of met eerdere afscheidssituaties in zijn leven? En wenst hij eventueel dat ik ook niet beschikbaar ben voor mijn kind? Sander geeft aan de nieuwe behandelaar aan niet meer te weten waarom hij komt en wat het doel van therapie is. Dit zal te maken hebben met de ambivalentie van gevoelens die een patiënt jegens therapie heeft (nodig hebben maar ook investering in het dagelijks/wekelijks leven). Bij alle veranderingen in een therapie komt deze ambivalentie opnieuw naar boven en dient de vraag zich opnieuw aan of het nog wel nodig is (Verheij, 2005).

     Opnieuw wordt zichtbaar en voelbaar hoeveel Sander intrapsychisch beleeft waarbij de overdrachtsconfiguratie inmiddels meer persoonsgericht is (De Wolf, 2011). Is er wel sprake van een ‘echte’ mentale processtoornis geweest of was het mentaliseren onderdrukt geraakt door een gebrek aan mentaliseren in zijn directe omgeving (en mogelijk door de betekenisverlening samengevat in het narratief van mogelijk autisme een tijd lang). Er is in de groeiende overdrachtsrelatie groei zichtbaar richting de mentale representatie-stoornis.

     In de gezinsrelaties zijn doorzettingsvermogen, zelfredzaamheid en niet klagen stevige coping. In de therapie keren deze waarden terug in een parallel-proces waarbij de ouders  hun kind steevast brengen naar kindtherapie maar de ouderbegeleiding op een laag pitje zetten en weinig introspectief en reflectief vermogen laten aanboren. Het mentaliseren blijft in de ouderbegeleiding vooral cognitief van aard, en nog weinig affectief (Fonagy & Luyten, 2009).

 

Samenvatting en reflecties

We onderzochten het verschil tussen een mentale processtoornis en een mentale representatiestoornis. We kenden dit onderscheid vooral vanuit literatuur over psychoanalytische behandelingen van volwassenen, maar wij beschreven aan de hand van casuïstiek wat dit onderscheid kan betekenen voor de indicatiestelling en behandeling van basisschoolkinderen.

     Het onderscheid tussen beide stoornissen is niet rigide, maar dynamisch. Er is eerder sprake van een continuüm dan van twee afzonderlijke stoornissen. Ook bij kinderen met een mentale representatie stoornis (conflictpathologie) zijn er momenten waarop er vooral aan herstel van het mentaliserend vermogen gewerkt moet worden. Als de emotionele spanning te groot wordt, neemt het mentaliserend vermogen af. Ook kan het zo zijn dat kinderen die in de regel voldoende kunnen mentaliseren, dat niet of moeilijk kunnen over traumatische gebeurtenissen. Omgekeerd kunnen aandachts- en emotieregulatie en mentaliserend vermogen gedurende een behandeling toenemen, soms gewoon door rijping, maar ook als resultaat van groeiende veilige gehechtheid.

     Emotionele spanning kan intrapersoonlijk zijn en ook interpersoonlijk. Het kan ontstaan in de therapeutische relatie maar ook daarbuiten, bijvoorbeeld in de relatie tussen ouders en kind of in het gezin. Waar een kindertherapie verschilt van een volwassenentherapie is dat het daarom noodzakelijk is dat de kindbehandelaar op de hoogte is van wat zich in het dagelijks leven van het kind voordoet en heeft voorgedaan. Deze input komt voor het belangrijkste deel van ouders via de ouderbegeleiding. In iedere kindbehandeling is aandacht voor de afstemming tussen ouders en kind belangrijk (De Beer-Hoefnagels, 2010). Ook zijn er intergenerationele invloeden: kenmerkende manieren van je verdedigen tegen pijnlijke gevoelens ontstaan vaak in het samenspel tussen de generaties, zeker als er sprake is van trauma.

     Concluderend kunnen we stellen dat het onderscheid tussen de twee stoornissen helpt om een focus voor behandeling te bepalen en interventies af te stemmen op het mentaliserend vermogen van het kind. Hierdoor worden de mogelijkheden van het kind niet onderschat (MBT aanbieden aan een kind met overwegend conflictpathologie) en ook niet overschat (psychoanalytische psychotherapie aanbieden aan een kind met ontwikkelingspathologie dat te angstig of te ontremd is om stil te staan bij verlangens, behoeften, gevoelens van zichzelf of de ander).

 

* Met dank aan de kinderen en hun ouders die toestemming hebben gegeven om materiaal van hun therapi