Inleiding

In dit artikel wordt de behandeling van kinderen met hechtingsproblemen en trauma binnen een klinische behandelgroep beschreven. Welke behandel-methodieken liggen ten grondslag aan het klimaat in de groep, wat wordt er verwacht van het behandelteam en hoe wordt de stabiliteit van het team gewaarborgd? De verschillende hechtingsstijlen worden in dit artikel beknopt beschreven. We zoomen in op de twee belangrijkste uitgangspunten van het behandelklimaat; de Competentie Vergrotende Methodiek (Spanjaard & Slot, 1999) en de bevordering van het mentaliserend vermogen. Daarna lichten we een specifiek onderdeel van de behandeling uit: het levensverhaal dat gemaakt wordt met kind en ouder, waarin het kind uitleg krijgt over zijn voorgeschie-denis, ontschuldigd wordt en toestemming krijgt van zijn ouder(s) om in een ander gezin te gaan wonen. Deze interventie brengt rouwverwerking op gang, schept ruimte voor traumaverwerking en geeft perspectief naar de toekomst.

 

Gehechtheid

Een gehechtheidsrelatie is een duurzame affectieve relatie die in het eerste levensjaar van het jonge kind met de opvoeder wordt opgebouwd op basis van opgedane ervaringen met die opvoeder. De hechtingsrelatie is veilig als ouders voorspelbaar, betrouwbaar en invoelend kunnen reageren op hun kind. Het kind krijgt vertrouwen in de beschikbaarheid van de opvoeder (Bowlby, 1973).

     Hechting is een neuronaal vastgelegde informatiestrategie over gevaar en veiligheid, die wordt gevormd op basis van de ervaringen met ouders en verzorgers. Hierin speelt naast het sensitief, responsief en afgestemd zijn van ouders en kind vooral het leren omgaan met onlustgevoelens (stress) een rol. (Tronick (2013) vond in onderzoek dat ouders en hun baby’s in spelsituaties 30% van de tijd op elkaar afgestemd zijn. Een groot deel van de tijd besteden ouders en baby’s aan het herstellen van ‘mismatch’-situaties. De mogelijkheid om deze stressmomenten op te lossen vormt de kern van een veilige gehechtheidsrelatie en de basis voor het mentaliserend vermogen. Dit gebeurt zowel vanuit de ouder als vanuit het kind, zoals te zien is in de ‘still faces’ experimenten.

     De mate van gehechtheid beïnvloedt de emotionele beleving van relaties, de cognitieve stijl van het kind, het vermogen tot reflectie, de coherentie van het denken en de werking van het autobiografische geheugen. Ongeveer 62% van de kinderen in Nederland heeft een veilige gehechtheidsrelatie met zijn ouders (IJzendoorn & Juffer, 2006).

     Er zijn vier gehechtheidspatronen te onderscheiden: het eerste is veilig, waarbij er een evenwicht is tussen zelfvertrouwen en vertrouwen in anderen, het tweede angstig vermijdend waarbij kinderen meer op zichzelf vertrouwen dan op de ander. Het jonge kind zal de ouder vermijden in situaties waarin het schrikt of angstig is. De angstig-ambivalent gehechte kinderen (het derde patroon) vertrouwen juist meer op de ander dan op zichzelf en zoeken voortdurend de nabijheid en bevestiging van de opvoeder. De ouder reageert inconsistent of angstig als het kind weggaat of heeft het kind nodig voor zichzelf. Tot slot hebben de kinderen met een gedesorganiseerd gehechtheids-patroon geen eenduidige oplossingen in het omgaan met stressituaties. De ouder is tegelijk een bron van angst en van troost. Bizar en tegenstrijdig gedrag van het kind naar de ouder wordt gezien in stressvolle situaties. Deze kinderen stellen zich vaak controlerend op naar de ouder. 15% van alle kinderen in een normale populatie tussen 1 en 12 jaar heeft een gedesorganiseerde/verstoorde gehechtheidsrelatie (TNO, 2012). Deze groep kinderen is het meest problematisch en wordt binnen de klinische behandelgroep veel gezien.

     Gedesorganiseerde, verstoorde gehechtheidsrelaties komen in 80% van de gezinnen voor bij kinderen die opgroeien in situaties waar sprake is van mishandeling, verwaarlozing of huiselijk geweld (het kind hoeft zelf geen slachtoffer te zijn) (TNO, 2012). Uit onderzoek blijkt dat ruim 30% van kinderen die opgroeien in een pleeggezin een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie met de pleegouders heeft (Van den Dries e.a., 2009).
Tot slot wordt bij ongeveer de helft van de kinderen met een ontwikkelingsstoornis, autistische stoornis of een verstandelijke beperking, een onveilig gehechtheidspatroon gezien. Deze kinderen hebben bovendien vaker een gedesorganiseerde gehechtheidsrelatie (TNO, 2012).
Kinderen met problematische opvoedingssituaties zijn geholpen met positieve, correctieve gehechtheidservaringen (Bowlby, 1988). Onderzoek bij pleeg- en adoptiekinderen heeft laten zien dat kinderen uit tehuizen kunnen profiteren van nieuwe, correctieve gehechtheidservaringen met hun pleeg- of adoptie-ouders (Van den Dries e.a., 2009).

 

Opzet behandelpoli Hechting

Op de polikliniek van Yulius (Zuid-Holland) voor kinderen met hechtings-problematiek en trauma worden kinderen en jongeren behandeld met onder meer problemen in de hechtingsrelatie met hun (pleeg)ouders. De mate van comorbiditeit is hoog. Deze polikliniek vormt een specialistisch centrum met een bovenregionale functie voor kinderen en jongeren die geadopteerd zijn of in een pleeggezin wonen en hun (pleeg)ouders.

     Afhankelijk van de mate van ernst worden verschillende behandelmodules ingezet: naast systemische modules (systeemtherapie, Theraplay en Oki-B, ouder-kind-dagbehandeling) worden traumabehandeling, cognitieve gedrags-therapie, een oudercursus voor (pleeg)ouders van ernstig getraumatiseerde kinderen, psycho-educatie en zonodig medicamenteuze behandeling gegeven. Vrijwel altijd is er intensief contact met de school van het kind.

     Dit artikel beschrijft met name de behandelmethode van de twee klinische groepen binnen het zorgprogramma hechting en trauma. De eerste groep behandelt jonge kinderen tussen de drie-en een half en acht jaar, waarbij nog veel procesdiagnostiek nodig is. Veelal zijn dit sterk ontregelde jonge kinderen die veel hebben meegemaakt, waarbij gedurende behandeling wordt gezien dat er veelal een ontwikkelingsstoornis meespeelt in de problematiek (zoals PDD-nos/ MCDD, ernstige ADHD) Een deel van deze kinderen heeft beschikbare ouders. De andere groep behandelt kinderen vanaf zes jaar waarbij de hechtingsproblematiek en de meegemaakte trauma’s de voornaamste focus van behandeling zijn. Het contact met de biologische ouders van de kinderen in deze groep is door omstandigheden vaak zeer beperk of ernstig verwaterd en deze kinderen hebben vaak meerdere pleeggezinplaatsingen achter de rug voordat ze opgenomen worden.

     Het multidisciplinair behandelteam bestaat uit sociotherapeuten, een GZ- of klinisch psycholoog, een kinder- en jeugdpsychiater, een ouderbegeleider/ systeemtherapeut en, op indicatie, een psychomotore therapeut of psycho-therapeut. In de groepen worden zowel jongens als meisjes opgenomen, maar voor de leesbaarheid gebruiken we in dit artikel alleen de aanduiding ‘hij’.

 

Doelgroep

De kinderen, variërend in leeftijd van 3,6 tot 13 jaar, hebben bij opname na hun uithuisplaatsing bij biologische ouders meestal al meerdere pleegezinnen, crisisopvang en/of leefgroepen achter de rug. Pleegouders die betrokken zijn, zijn vaak uitgeput en geven aan dat zij niet meer weten hoe zij het kind nog op een goede manier kunnen opvoeden.

     De kinderen laten veel wantrouwen zien in (de zorg van) volwassenen. Ze hebben een enorme behoefte aan controle en de neiging om alles zelf te doen en te regelen. De meeste kinderen hebben een negatief zelfbeeld en zijn erg angstig. Deze gevoelens worden vaak overschreeuwd met negatief gedrag en agressie. Liegen, pikken en manipuleren komt veelvuldig voor. De relatie met een volwassene tekent zich door aantrekken en weer afstoten of door grensoverschrijdend gedrag naar alle volwassenen.

     Een deel van de kinderen heeft een posttraumatische stressstoornis. Alle kinderen hebben traumatische gebeurtenissen meegemaakt, van de uithuis-plaatsing tot ernstig seksueel misbruik. De sociaal-emotionele ontwikkeling loopt achter, het inlevingsvermogen is beperkt, de gewetensontwikkeling is vaak lacunair en sociaal contact met leeftijdsgenoten is vaak zeer beperkt en verloopt snel conflictueus. De kinderen hebben weinig zicht op hun eigen gevoelens (ongedifferentieerd en ontregeld), laat staan op de gevoelens van andere mensen (mentaliseren).

 

Johan

Johan wordt op vijfjarige leeftijd aangemeld met een vrij acute vraag om opname. Zijn al wat oudere pleegouders houden het niet meer met hem vol. Hij is heel druk, onrustig, snel boos en maakt ruzie met andere kinderen. Op school is gesproken over een cluster 4-school, omdat hij in de klas niet te handhaven is. Hij kan zich niet concentreren, houdt alles in de gaten en bemoeit zich overal mee. Pleegouders hebben veel in hem geïnvesteerd; Johan heeft het nodig dat er steeds iemand vlakbij hem is, maar dan nóg heeft hij veel woede-uitbarstingen waarin hij spullen kapot maakt en pleegouders hem moeten vasthouden. Johan vertelt aan hen over seksueel getinte incidenten waarbij niet helemaal duidelijk wordt welke mensen daarbij betrokken zijn geweest. Uit het contact met de gezinsvoogd komt naar voren dat de contacten met moeder door verschillende oorzaken minimaal zijn en dat Johan zijn moeder al geruime tijd niet meer heeft gezien. In de wachtperiode voor plaatsing worden gesprekken met zijn pleegouders gevoerd over zijn ontwikkeling en er vindt een psychologisch (IQ- en persoonlijkheidsonderzoek) en psychiatrisch onderzoek plaats.

 

Behandelmethodiek

Mentaliseren

Mentaliseren wordt door Fonagy e.a. (2001) omschreven als: ‘Impliciet en expliciet het gedrag van zichzelf en anderen kunnen interpreteren op basis van gerichte mentale processen.’ Voor de ouder-kindrelatie betekent dit dat de ouder het besef heeft dat hun kind een eigen binnenwereld heeft met gedachten, gevoelens en behoeften. Hierbij is het van belang dat de ouder sensitief reageert op het kind; gevoelens kan herkennen en spiegelen terwijl hij of zij er oog voor heeft dat de gevoelens van het kind anders kunnen zijn dan die van henzelf. Wanneer het kind ervaart dat ouders sensitief op hem reageren, dan ervaart het kind beschikbaarheid van de ouders en voelt het zich de moeite waard (Muller & Bakker, 2009).

     Het vermogen tot mentaliseren ontwikkelt zich in deze vroege ouder-kindrelatie. Het kind leert gevoelens en behoeften van zichzelf en anderen herkennen en verwoorden doordat ouders gebaren en woorden geven aan hetgeen het kind uitdrukt (Fonagy e.a., 2001). Dit stelt het kind in staat om in zijn leven te leren spelen, zich te ontwikkelen, vriendschappen aan te gaan en over zijn gevoelens te kunnen spelen en spreken.

     Bij de kinderen die in de behandelgroep zijn opgenomen is dit vroege ontwikkelingsproces door allerlei oorzaken niet goed verlopen. Zij hebben geen mentale representaties van affecten (Verheugt-Pleiter & Zevalkink, 2010). Hierdoor ervaren zij de wereld als onvoorspelbaar en kunnen zij niet profiteren van een volwassene die hen steun en troost biedt.

     De eerste ontwikkelingstaak van een kind is het onderscheid tussen zelf en ander. Wanneer er onvoldoende differentiatie plaatsvindt tussen het zelf en de ander, geeft dat alleen gevoelens van lust en onlust: ‘wat ik voel, is wat het is’. Het kind heeft niet geleerd te reflecteren op zijn gevoelens en reageert direct met actie. Bij het ontbreken van vroege stressregulering wordt gezien dat kinderen in een constante alarmtoestand blijven. Dit uit zich enerzijds in veel activiteit, verhoogde hartslag en bloeddruk alsook woede- en verdrietuitbarstingen (vechten). Anderzijds kan zich terugtrekken, verlaagde hartslag en bloeddruk, dof en afwezig zijn worden gezien (vluchten) (Struik, 2010). Het lichaam raakt uitgeput en om dit te voorkomen past het zich aan. Dit heeft tot gevolg dat het brein zich organiseert in het steeds sneller activeren van een vecht-of-vlucht-reactie en de kinderen steeds stressgevoeliger worden.

     Het onvermogen tot mentaliseren kan de verwerking van ernstig trauma en verlieservaringen fors bemoeilijken. Denken, doen en voelen worden onvoldoende geïntegreerd omdat de lichamelijke integratie van gevoelens op jonge leeftijd onvoldoende heeft plaatsgevonden.

 

Het proces tussen de kinderen en de sociotherapeuten

Een belangrijk doel van de behandeling is derhalve de verbinding te leren maken tussen denken, doen en voelen. Hierbij hebben kinderen de hulp nodig van omringende volwassenen en dit vergt veel van de sociotherapeuten en het behandelteam. De sociotherapeuten reageren op een andere manier op het kind dan het kind gewend is en zij kunnen hierdoor correctieve ervaringen bieden. Zij moeten zich bewust zijn van hun eigen reacties op de kinderen, die vaak voortkomen uit hun eigen gehechtheidspatronen en ervaringen. Door het heftige en ontregelende gedrag van de kinderen is dit een zware taak die van het hele behandelteam vereist dat regelmatig stilgestaan wordt bij hetgeen deze kinderen oproepen. Er is in de teamvergadering ruimte om negatieve gevoelens te uiten, er wordt door de behandelaar veel uitgelegd over de voorgeschiedenis van het kind en over de invloed die dit heeft op de (hersen)ontwikkeling, en er wordt gezamenlijk gezocht naar verklaringen voor het gedrag van het kind. Overdracht en tegenoverdracht worden besproken. Vaak verschilt de beleving van een kind per persoon; er is echter altijd wel iemand in het team die het kind echt leuk vindt. Vanuit het multidisciplinaire team wordt holding geboden door regelmatig momenten voor overleg te zoeken zodat de sociotherapeuten zich er niet alleen voor voelen staan en zo nodig hun aanpak kunnen bijstellen. Opvallend is dat de teams zeer stabiel blijven en er weinig verloop is.

 

Competentie vergrotende methodiek

In de behandelgroepen wordt gewerkt met de Competentie Vergrotende Methodiek (CVM; Spanjaard & Slot, 1999), waarin competentie wordt gezien als een balans tussen taken en vaardigheden. Iemand functioneert competent als zijn vaardigheden toereikend zijn om de ontwikkelingstaken te vervullen die passen bij zijn levensfase. De balans kan verstoord worden door problematiek van het kind en/of die van het (pleeg)gezin en zijn omgeving.

     In de behandelgroep wordt getracht de verstoorde balans weer in evenwicht te brengen, door het kind vaardigheden aan te leren (en daardoor succes-ervaringen op te laten doen). Dit begint direct na opname heel klein, met een voor het kind makkelijk haalbaar doel zoals ‘ik kan goed op mijn billen zitten’. Zodra dat maar even lukt, wordt hier positief op gereageerd. Het uiteindelijke doel dat de sociotherapeut hierbij in gedachten heeft, is dat een kind het volhoudt om aan tafel de hele maaltijd te kunnen volhouden en gezellig met het tafelgesprek mee kan doen.

     Wanneer een kind reageert met negatief gedrag of verzet, is de kans groot dat wat er van hem gevraagd wordt te moeilijk is; op dat moment, voor zijn ontwikkelingsfase of gezien zijn beperking op cognitief gebied. Door de sociotherapeuten wordt geformuleerd welk gedrag van het kind wordt verwacht en wat voor het kind het positieve gevolg is als hij het gevraagde doet (de positieve waarom): ‘als je nu snel je pyjama aandoet kan je zo nog even gezellig beneden komen om wat te drinken’. In plaats van ‘als het nog lang duurt met je pyjama kan je gelijk boven blijven!’

     Deze manier van competentiegericht kijken helpt het team om heel nauwkeurig te formuleren welke taak zij van een kind verwachten en welke vaardigheden een kind daarvoor nog moet leren. Hierbij valt op dat het kind vaak overvraagd wordt en dat de volwassenen ervan uitgaan dat een kind van zes jaar gewoon even snel zijn pyjama aan kan doen, daarbij vergetend dat het kind op een jonger niveau functioneert en het eng vindt om alleen naar boven te gaan of misschien geen overzicht heeft over de situatie.

     Om een kind de vaardigheden te leren wordt er gewerkt met een visueel programma waar in kleine stapjes geoefend wordt wat een kind gaat leren. Halverwege het programma is er een (sociale) beloning en aan het eind een diploma met een feestje.

     Voor (aankomende pleeg)ouders wordt een oudercursus geboden waarin zij ook competentiegericht leren denken en handelen. Deze cursus ervaren ouders als een enorme opluchting omdat zij leren hoe ze anders op hun kind kunnen reageren en niet steeds negatief of afkeurend hoeven te zijn. Zo vertelde een moeder dat zij er echt plezier in heeft gekregen om te zoeken naar een positief gevolg voor haar dochter zodat zij makkelijker kan doen wat moeder van haar vraagt ‘als je nu even snel opruimt gaan we zo lekker een boterham met vlokken eten’.

 

Het groepsklimaat

De veelal sterk ontregelde kinderen krijgen in de eerste maanden van opname een stabiliserend behandelklimaat aangeboden: veel structuur, overzicht over de dag, de regels van de groep en vooral veel uitleg. De hierboven beschreven uitgangspunten krijgen op deze manier vorm in de basishouding van de sociotherapeuten. Het ervaren van positieve situaties en de basishouding van de sociotherapeuten, die ervan uitgaan dat elk kind van nature het goede wil doen, helpen het te kind zich langzamerhand meer op zijn gemak te voelen en wat meer zelfvertrouwen te krijgen. In de communicatie naar de kinderen straalt een sociotherapeut te allen tijde uit: je kunt het, je hebt goede ideeën en ik geloof in jou!

     De sociotherapeuten geven vanaf het begin van opname veel uitleg; zo wordt al snel uitgelegd wat het doel van de opname is, wat er op de groep geleerd kan worden en dat er met het kind gezocht gaat worden naar antwoorden op zijn (levens)vragen. Vaak geeft dit al opluchting, omdat het kind zich begrepen voelt. Er wordt in gesprekjes uitgelegd dat kinderen vaak boos reageren als zij verdrietig, bang of boos zijn. Er wordt bijvoorbeeld verteld dat boos zijn mag, er is genoeg om boos te zijn, maar er is ook een goede manier om boos te zijn, zonder dat je spullen kapot maakt of lelijke dingen zegt. Als je verdrietig bent kun je het beter tegen een sociotherapeut zeggen, want die kan je troosten en je helpen. Praten over deze gevoelens en de achtergronden benoemen, geeft het kind veel inzicht in zichzelf en kinderen tonen vaak hun verwondering hoe het mogelijk is dat de volwassenen dit weten.

     De sensitiviteit van de sociotherapeut is hierbij erg belangrijk. Op de meest verschillende signalen van de kinderen proberen zij af te stemmen en te begrijpen wat het kind hier eigenlijk mee wil zeggen of hoe het zich eigenlijk voelt. Dit steeds verwoorden naar een kind helpt een kind zich begrepen te voelen, waardoor het zich meer kan gaan ontspannen. Psycho-educatie en het merken dat hij niet de enige is in deze situatie helpt hier ook in mee.

     Zo werd tegen Johan regelmatig onder woorden gebracht waarom de volwassenen dachten dat hij boos reageerde: ‘ik denk dat jij nu zo boos bent omdat je je moeder en je pleegouders mist’. Op deze manier wordt het mentaliseren de hele dag in de praktijk gebracht en in de loop van de behandeling worden steeds lastiger situaties met het kind besproken en wordt de stap gemaakt naar hoe een ander zich kan voelen als het kind zich op een bepaalde manier gedraagt.

     Tijdens de behandelbesprekingen worden onder meer een aantal van de ‘zes testen’ (Struik 2010) geëvalueerd om gemotiveerd te kunnen zien of een kind al stabiel genoeg is om een volgende stap in zijn behandeling aan te kunnen. Deze testen geven een beeld van de situatie van het kind en gezin op dat moment, de beschikbare hechtingsfiguren, de mate waarin het hechtingssysteem geactiveerd is en onder meer of en hoe een kind zijn emoties kan reguleren. Belangrijk hierin is ook of de ouder/verzorger verantwoordelijkheid kan nemen voor de traumatisering van het kind of dat er een andere hechtingsfiguur beschikbaar is. Hieruit volgen behandeldoelen om een volgende stap te kunnen maken in de ontwikkeling en te komen tot traumaverwerking.

 

Johan

Na drie maanden wordt contact gezocht met Johan’s moeder die graag meewerkt en in staat blijkt de bezoeken gezellig te laten verlopen. Zij houdt zich aan de gemaakte afspraken en langzamerhand vermindert Johan’s angst voor zijn moeder. Het lukt haar om samen met Johan iets gezelligs te doen zoals koekjes bakken en een beetje te praten over zijn dagelijkse leven. Bovendien is na verloop van tijd ook gestart met het zoeken naar de vader van Johan. Hij is gevonden en er ontstaan speelse bezoeken tussen hem en Johan.

     Johan wordt wat rustiger en gaat meer hulp zoeken bij de volwassenen. De enorme afleidbaarheid en angst blijven. Hiervoor krijgt hij medicatie. Hij kan zich beter concentreren en heeft meer overzicht in situaties. Hij reageert rustiger omdat zijn angsten zijn afgenomen. Op school gaat het leren een stuk beter. Johan krijgt hierdoor steeds meer zelfvertrouwen.

Het kind leert door de nadruk op mentaliseren zelf te vertellen of aan te geven hoe het zich voelt of waar hij zich zorgen over maakt. Het concreet oefenen met emoties en sociale vaardigheden biedt hierbij extra ondersteuning en helpt woorden te geven aan zowel de positieve als de negatieve gebeurtenissen in het leven van het kind. Ook heeft ieder kind zijn eigen levensboek waarin het opdrachten maakt die zijn eigenheid versterken en inzicht geven in zijn afkomst en (plaatsings)geschiedenis.

 

Levensboek, Levenslijn en Levensverhaal

Wanneer het kind zich enigszins bewust is van het feit dat zijn levens-geschiedenis een belangrijke oorzaak is van onaangename gevoelens, is het tijd om hier iets mee te doen. Het levensboek en het maken van een levenslijn zijn hier goede hulpmiddelen voor en vormen samen de bouwstenen voor het levensverhaal.

     Bij de start van het werken over het levensverhaal wordt nagegaan wat het kind weet van de concrete veranderingen in zijn leven, zoals de uithuis-plaatsing en de verhuizingen. Er worden huisjes – de verschillende woonplekken – gemaakt, er wordt beschreven met wie het kind er woonde en er wordt onderzocht wat het kind weet over zijn vertrek uit die situatie. Meestal komt op deze laatste vraag geen duidelijk antwoord. Bij de huisjes wordt met het kind gezocht naar leuke herinneringen, zoals fijne gebeurtenissen, uitjes, gewoonten in het gezin, leuke vriendjes. Dit om de beleving van het kind over zijn voorgeschiedenis meer te differentiëren en het kind te laten ervaren dat er naast alle moeilijke gebeurtenissen ook positieve gebeurtenissen zijn geweest.

     De ouders, de ex-pleegouders en bijvoorbeeld oma en opa worden zo veel mogelijk betrokken bij het ophalen van deze herinneringen. De verhalen worden opgeschreven en er worden foto’s bij gezocht om het levensverhaal ook visueel te maken.

 

Johan

Johan geniet enorm van zijn babyfoto’s die hij voor het eerst ziet en van de positieve verhalen die zijn moeder daarbij kan vertellen.

Nadat aanvankelijk over de goede herinneringen is gesproken, wordt een ander gesprek georganiseerd om uit te leggen waarom het kind niet meer in het gezin woont. Dit is voor ouders/pleegouders vaak een heel moeilijk gesprek. Het wordt samen met de ouderbegeleider voorbereid. Het kind heeft, samen met zijn sociotherapeut, vragen over het verleden gemaakt. De antwoorden op deze vragen worden met ouders/pleegouders voorbesproken en de antwoorden worden zodanig geformuleerd dat het kind deze kan begrijpen.

 

Johan

De ouderbegeleidster investeert veel in het contact met moeder. Zij houdt haar wekelijks via een mailtje op de hoogte over hoe het met Johan gaat en stimuleert haar om Johan af en toe een kaartje te sturen. Geleidelijk aan groeit bij moeder wat vertrouwen en kan zij in gesprekken met de ouderbegeleidster wat meer gaan vertellen over haar eigen leven en Johan's leven en waarom het zo gelopen is. Samen maken zij een verhaaltje dat moeder Johan kan vertellen.

In deze gesprekken krijgt het kind duidelijkheid dat het niet weg moest omdat hij stout was, of er niet van hem gehouden werd. Hierdoor kan bij het kind een cognitieve verandering plaatsvinden (Struik, 2009): het is voor het kind belangrijk te horen dat het niet zijn schuld is, het kind moet ontschuldigd worden. In de uitleg wordt de nadruk gelegd op een onhoudbare situatie en op de onmogelijkheid van de ouders/pleegouders om goed genoeg voor het kind te zorgen. Zaken als armoede, drugsverslaving of psychiatrische problematiek van de ouder worden uitgelegd. De ouder toont er begrip voor hoe erg het voor het kind is geweest.

 

Johan

Johan’s moeder vertelt: ‘ik kon niet meer voor je zorgen omdat het met mijzelf helemaal niet goed ging. Ik was in de war en ik maakte veel ruzie met andere mensen. Ik lette daardoor niet goed op je en deed heel snel boos tegen jou als je iets deed wat ik niet leuk vond. Omdat ik heel weinig geld had kon ik niet genoeg te eten kopen voor jou. Jij kon daar niks aan doen, het kwam door mij. Kleine kinderen kunnen het niet helpen dat hun moeder in de war is en ze kunnen er ook niks aan doen. Ik vind het heel verdrietig voor jou dat het zo gelopen is. Ik vond het heel erg dat jij weg moest maar ik ben blij dat jij nu hier bent en veel dingen leert. Ik blijf altijd jouw moeder en ik ben heel trots op jou!’

Vaak kunnen de ex-opvoeders ook hun eigen verdriet noemen over het vertrek van het kind uit hun gezin. Hierdoor is er gedeeld verdriet en kan het kind gaan rouwen over het vertrek uit het gezin. Deze gesprekken kunnen, als ouders/ pleegouders daarmee akkoord gaan, opgenomen worden op video, zodat het kind de mogelijkheid heeft om nog eens naar zijn levensverhaal en de uitleg erover te kijken en daar met een volwassene over te praten. Ook wanneer kinderen ouder worden en andere vragen krijgen, kan terugkijken prettig zijn en leiden tot andere inzichten.

     Het is hierdoor ook mogelijk dat het kind, nu het zich niet meer schuldig voelt, ruimte krijgt om naar de toekomst te kijken en nieuwe relaties aan te gaan. Er wordt aan ouders letterlijk toestemming gevraagd, liefst in een brief, dat zij het goed vinden dat hun kind bij (de met name genoemde) pleegouders of gezinshuisouders gaat wonen.

 

Johan

Johan’s moeder stuurt een mooie kaart met daarin geschreven dat zij erg blij is dat er een goed gezin voor hem gevonden is en hij daar mag gaan wonen. Zij verzekert hem dat hun bezoekjes elke maand door blijven gaan.

Parallel hieraan krijgt het kind therapie. Hierin kan rouwverwerking een plaats krijgen en is er ruimte voor het uiten en exploreren van zijn gevoelens. Nieuwe oplossingen kunnen worden gezocht en gevonden.

Johan

Johan krijgt speltherapie gecombineerd met symbooldramatherapie. Middels tekeningen en spel kan hij steeds meer van zijn binnenwereld uitdrukken; hierbij laat hij veel agressie en boosheid zien. In de periode dat het levens-verhaal gemaakt wordt speelt hij eenzaamheid, verdriet en onmachtsgevoelens uit. In de loop van de therapie wordt zijn speelwereld gedifferentieerder en vriendelijker. Zijn gevoelsbeleving integreert meer in zijn lichaam, zijn zelfvertrouwen neemt toe en hij kan openlijk genieten van zijn eigen vaardigheden.

     Wanneer hij, na overleg met de behandelgroep, voldoende stabiel blijkt in zijn emotieregulatie en ‘de notendoptest’(een overzicht van de nare plaatjes die het kind in zijn hoofd heeft; Struik 2010) gemaakt kan worden zonder dat hij te zeer gestrest raakt, worden met EMDR zijn traumatische herinneringen behandeld (met name de seksuele handelingen en de uithuisplaatsing).

 

Toekomst

Het is maatschappelijk van belang de duur van de behandeling zo kort mogelijk te houden, maar ook voor het kind moet het duidelijk zijn dat er een begin en een eind aan de behandeling zit (Wielemaker, 2009). Om dit te kunnen bewerkstelligen is het noodzakelijk nauw samen te werken met de gezags-dragers, zoals ouders (als deze nog opvoedingsgezag hebben) en met (gezins)voogden. Eerder in de behandeling moet duidelijk worden wat de mogelijkheden van het kind zijn. Er zal tijdig en vaak intensief gezocht worden naar het juiste perspectief voor het kind. De wachtlijsten voor een pleeggezin of een gezinshuis zijn lang.

     Vanuit de behandelgroep wordt altijd nazorg gegeven. De medewerkers kunnen langere tijd ambulante hulpverlening verstrekken en op deze wijze de volwassenen ondersteunen die de zorg voor het kind overnemen. Hierdoor kan de hechting tussen volwassene en kind gaan groeien. De ambulante mogelijkheden hiervoor zijn VIB, OKI-B en theraplay.

 

Johan

Johan wordt geplaatst in een gezinshuis. Er is nauwe samenwerking met de gezinshuisouders zodat zij Johan goed leren begrijpen. Het is hen en de moeder van Johan gelukt onderling zo veel vertrouwen te krijgen dat de bezoeken nog steeds regelmatig en goed verlopen. Ook de contacten met vader zijn in de loop van tijd dermate verbeterd dat er zelfs logeerweekendjes mogelijk bleken.

 

Tot slot

Gezien de ervaringen met deze groep kinderen en de noodzaak tot het afbouwen van bedden en het uitbreiden van intensieve ambulante zorg, moet bij plaatsing in een pleeggezin de zwaarte van de problematiek niet onderschat worden: de hechtingsproblematiek, de vroege trauma’s en de kindfactoren. Veel pleeggezinnen worstelen jaren met zeer ingewikkelde kinderen zonder dat zij voldoende intensieve hulp krijgen. Wij pleiten derhalve voor diagnostiek en een verplicht ambulant hulpverleningstraject voor zowel pleegouders als kind zodra een kind in een (crisis)pleeggezin of gezinshuis wordt geplaatst.

 

Samenvatting

Traumatische ervaringen (verwaarlozing, mishandeling en misbruik) van kinderen hebben vaak ernstige consequenties voor hun ontwikkeling. Hierdoor ontstaan verschillende hechtingspatronen en bijhorende emotionele- en gedragsproblematiek. Bij Yulius zijn er zowel een poli, als twee behandel-groepen voor (jonge) kinderen, die zich hierop richten. Belangrijke pijlers van de behandeling zijn het leren mentaliseren en het vergroten van de competenties van het kind. De kinderen laten vaak heftig en ontregeld gedrag zien en dat vergt veel van de omgang, de opvoeding en de behandeling van de sociotherapeuten. Frequent wordt gezocht naar de verklaring van het gedrag zodat dit ook aan het kind uitgelegd kan worden.

     Met behulp van het levensverhaal (levenslijn) kan het kind inzicht verkrijgen in de achtergronden van de traumatische gebeurtenissen en wordt het kind ontschuldigd. Hierdoor ontstaat meer ruimte voor zijn ontwikkeling en verbeteren de relaties die het kind heeft met voor hem belangrijke volwassenen.

 

Anneke van den Boer-Strookman was werkzaam als GZ psycholoog binnen het zorgprogramma hechting van Yulius met als specialisme pleegzorg en is inmiddels met pensioen.

Els van der Ploeg is werkzaam als klinisch psycholoog en psychotherapeut binnen het zorgprogramma hechting van Yulius een instelling voor GGZ in Zuid-Holland. Email: e.ploeg@Yulius.nl.

Literatuur

Bowlby, J. (1973). Separation: Anxiety & Anger [Vol. 2 of Attachment and Loss]. London/New York: Hogarth Press/Basic Books; Harmondsworth: Penguin (1975).

Bowlby, J (1988). A secure base; Parent- Child Attachement and Healthy Human Development. New York: Basic Books.

Fonagy, P. (2001). Attachement theory and psychoanalyses. New York: Other Press.

Dries, L. van den, Juffer, F., IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M.J. (2009). Fostering Security? A meta-analysis of attachment in adopted children. Children and Youth Services Review, 31, 410-421.

IJzendoorn, M.H. van, & Bakermans-Kranenburg, M. (2010). Gehechtheid en trauma. Amsterdam: Hogrefe.

IJzendoorn, M.H van, & Juffer, F. (2006). The Emanuel Miller Memorial Lecture 2006: Adoption as intervention. Meta-analytic evidence for massive catch up and plasticity in physical, socio-emotional and cognitive development. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 47, 1228-1245.

Muller, N., & Bakker, T. (2009). Oog voor de ouders. Tijdschrift voor Kinder- & Jeugd Psychotherapie, 3, 65-80.

Nuland, J. (1999). in Het RMPI in de 20ste eeuw. Rotterdam: DRD support.

Spanjaard, H.J.M., & Slot, N.W. (1999). Competentievergroting in de residentiële Jeugdzorg. Hulpverlening voor kinderen en jongeren in tehuizen. Baarn: Intro.

Struik, A.I. (2009). Klinische fasebehandeling van vroegkinderlijke traumatisering bij kinderen en ouders. Kind en Adolescent Praktijk, 1, 10-19.

Struik, A.I. (2010). Slapende honden? Wakker maken! Een stabilisatiemethode voor chronisch getraumatiseerde kinderen. Amsterdam: Pearson Assesment and Information.

TNO Kennisinstituut (2012), Richtlijn Problematische gehechtheid. Hoofddorp: TNO.

Tronick, E. (2013). Creating Connections. EFT Congres, Kaatsheuvel 2013.

Verheugt-Pleiter, J.E., & Zevalkink, J. (2010). Mentaliseren in de kindertherapie. Assen: Koninklijke Van Gorcum.

Wielemaker, J.F. (2009). Langdurig klinisch behandeld in de kinder-en jeugdpsychiatrie; een follow-up onderzoek na 5 tot 25 jaar. Rotterdam: Optima Grafische Communicatie.