1. Inleiding

Jaarlijks worden er in Nederland ongeveer 13.000 kinderen prematuur geboren – dat wil zeggen voor de 37ste zwangerschapsweek. Dat is 8% van het totale aantal geboortes. Daarvan wordt 1%, dus zo’n 130 kinderen, geboren tussen de 24 en 30 weken zwangerschapsduur (Stichting Perinatale Registratie Nederland, 2016). Deze kinderen komen op een intensive care afdeling te liggen van een van de tien ziekenhuizen in Nederland die over een afdeling neonatologie beschikken. Vrouwen met ernstige zwangerschapsproblemen en moeders van extreem prematuur geboren kinderen hebben een verhoogde kans op postpartum depressie en posttraumatische stress (Cohen, 2003; Colville et al. 2009; Gaugler-Senden et al. 2012; Hoedjes, 2011; Kaplan & Mason, 1960; Olde et al. 2006). Een vroeggeboorte wordt ook wel omschreven als een emotionele crisis, gekenmerkt door gevoelens van verlies en verdriet (Shah et al. 2011).

     Andere onderzoeken tonen aan dat negatieve of onevenwichtige mentale representaties van ouders over hun kind nadelig zijn voor de ontwikkeling van de ouder-kindrelatie (Hall et al. 2015; Hoffenkamp et al. 2015; Korja et al. 2012; Winnicott, 1965). Dat wil zeggen dat wanneer ouders overwegend negatieve gedachten en irreële verwachtingen hebben over het kind en over de relatie, of wanneer ouders in de periode na de bevalling overheersend angstige, tegenstrijdige of boze gevoelens hebben ten aanzien van hun kind, de ouder-kindrelatie negatief beïnvloed wordt. Zo kunnen ouders in het geval van prematuriteit bang zijn dat het kind komt te overlijden, altijd kwetsbaar voor ziekte zal blijven, in de toekomst gehandicapt zal blijken, of leerproblemen zal hebben. Een voorbeeld van een onrealistische verwachting is de gedachte dat als het kind thuiskomt, alles ‘normaal’ zal zijn. De extra aandacht en ziekenhuisbezoeken die bij (extreme) prematuriteit ook na ontslag nodig blijven kunnen tot teleurstellingen leiden.

     Ouders die negatieve en onrealistische verwachtingen hebben, blijken minder sensitief en vertonen intrusief of juist meer teruggetrokken gedrag in het contact met hun kind. Dergelijk oudergedrag wordt in verband gebracht met latere gedrags- en emotionele problemen van kinderen (Latva et al. 2008; Warren et al. 1997). Prematuur geboren baby’s zijn moeilijker op te voeden. Ze zijn snel overprikkeld, moeilijker te troosten, te voeden en in slaap te brengen (Korja et al. 2009). Onderzoek heeft aangetoond dat prematuur geboren kinderen een verhoogde kans hebben op ontwikkelingsproblemen, zowel cognitief als sociaal-emotioneel (Jarjour, 2015). De genoemde factoren, te weten postpartum depressie, posttraumatische stress, emotionele crisis, negatieve of onevenwichtige en onrealistische mentale representaties van ouders over hun kind, in combinatie met de specifieke moeilijkheden in de opvoeding van premature kinderen, vormen een risico voor de sociaal-emotionele en psychologische ontwikkeling van het kind.

     Terwijl de ouders zich tijdens de ziekenhuisopname concentreren op het overleven van hun kind, worden zij door het behandelend medisch en verpleegkundig team open en eerlijk over de huidige maar ook mogelijke toekomstige problematiek geïnformeerd, hetgeen natuurlijk extra stress geeft. De laatste jaren zijn er internationaal verschillende interventieprogramma’s ontwikkeld voor ouders van prematuur geboren kinderen (Tooten et al. 2012). Dit zijn voornamelijk cognitief gedragstherapeutische interventies op een enkel probleemgebied, bijvoorbeeld het bevorderen van ouderschapscompetenties. Het is niet duidelijk of deze effectief zijn, mede omdat er tegenstrijdige bevindingen worden gerapporteerd (Tooten et al. 2012). In de literatuur zijn geen psychotherapeutische programma’s te vinden met aandacht voor zowel ouderfactoren (medisch en psychologisch), kindfactoren (in dit geval prematuriteit) als ook voor de ouder-kindrelatie van conceptie tot na de geboorte.

     In Nederland is het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam op dit moment het enige academische ziekenhuis waar psychologen werkzaam zijn op de afdelingen verloskunde en intensive care neonatologie. In de perifere, niet-academische ziekenhuizen zijn in een aantal ziekenhuizen op de intensive care neonatologie ook psychologen werkzaam. De fase waarin ouders en kind verkeren in het ziekte- en behandelproces is daar echter minder acuut en daarmee niet goed vergelijkbaar met de problematiek in een academisch ziekenhuis. In het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis worden jaarlijks ca.1200 zwangere vrouwen opgenomen vanwege zwangerschapscomplicaties of andere gezondheidsproblemen. Op de afdeling intensive care van de neonatologie vinden ongeveer 700 opnames per jaar plaats. Circa 50 tot 60 kinderen worden extreem prematuur geboren, dat wil zeggen tussen de 24 en 27 weken zwangerschapsduur.

     In dit artikel wordt de huidige situatie geschetst van psychologische zorg bij ernstige zwangerschapsproblemen of prematuriteit op de afdelingen verloskunde en intensive care neonatologie van het Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis in Rotterdam. Eerst wordt de visie beschreven op basis waarvan de psychologische zorg vorm gegeven is. Vervolgens wordt een indruk gegeven van de context en de inhoud van de dagelijkse praktijk van de psychologen op deze afdelingen. Daarna wordt een inventariserend dossieronderzoek besproken. In dat onderzoek is gekeken naar welke thema’s ouders inbrengen in de gesprekken met de psychologen, welke psychologische interventies worden toegepast en wat de psychotherapeutische attitude van de psychologen is. De verwachting is dat het in kaart brengen van de huidige praktijk van de behandelgesprekken door middel van dat dossieronderzoek aanknopingspunten biedt voor het opzetten van een meer gestandaardiseerd interventieprogramma. Voor de verdere toekomst wordt de hoop gekoesterd hiermee een bijdrage te leveren aan het verbeteren en optimaliseren van de zorg binnen de Nederlandse ziekenhuizen voor deze zeer kwetsbare groep kinderen. 

 

Mevrouw vertelt over haar tweelingzwangerschap. Ze is nu 24 weken zwanger. Een van haar kinderen doet het goed, het andere kind heeft een groeiachterstand met mogelijk een chromosomale afwijking. Een zwaarwegende overweging is de kans dat het kind dat goed groeit op een bepaald moment negatief beïnvloed kan worden door het kind dat niet goed groeit. Mevrouw moet met haar partner besluiten of ze gaan voor het redden van beide kinderen, of voornamelijk voor het ‘goede’ kind. Mevrouw vertelt dat ze daar niet over kan denken. Ze wil het zich goed ontwikkelende kind niet benadelen, maar kan het andere kind niet in de steek laten. Elke dag ligt ze twee keer aan een apparaat waarmee de hartslag van beide kinderen gemeten wordt. Als zich problemen voordoen, moet ze een besluit nemen. Al snel komt het gesprek op haar 2-jarige zoon, die thuis is. Ze mist hem heel erg. Mevrouw wordt emotioneel. Het zoontje komt een paar keer per week op bezoek, maar ze mist de dagelijkse routines, hem naar bed brengen, samen eten, samen ‘kroelen’. Hij gedraagt zich raar als hij in het ziekenhuis is en het lukt haar niet om hem te knuffelen. Ze mist dat.

 

2. Infant Mental Health-visie

Fraiberg en haar collega’s in Michigan zijn belangrijke grondleggers geweest voor het therapeutisch werken met ouders en baby’s (Fraiberg et al. 1975). Fraiberg noemde het werken met baby’s als eerste infant mental health (Rexwinkel et al. 2011). In 1980 kwamen wetenschappers, psychologen en psychiaters die zich bezig hielden met baby’s samen om kennis en ervaring met elkaar te delen in het eerste congres van de World Association for Infant Mental Health. De IMH-visie heeft zich sindsdien verder ontwikkeld en integreert en past kennis toe van verschillende werkterreinen die zich met kinderen van 0-3 (en soms tot 5) jaar bezig houden. Deze terreinen betreffen de wetenschappelijke wereld, de praktijk van het behandelen, onderwijs en ontwikkelen van beleid op het terrein van o.a. jeugdgezondheidszorg, zoals het ontwikkelen van richtlijnen rondom het omgaan met huilbaby’s. De IMH-visie benadrukt het belang van gezonde gehechtheidsrelaties op de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling van kinderen (Zeanah Jr. & Smyke, 2009). Hierna volgen de belangrijkste uitgangspunten uit de IMH-visie die voor het betoog van dit artikel relevant zijn.

     In de IMH-visie wordt niet de ouder of het kind, maar de ouderkind-relatie als patiënt beschouwd. Er wordt zowel rekening gehouden met specifieke kindfactoren (medisch en psychologisch), alsook met specifieke ouderfactoren (medisch en psychologisch). De vragen die centraal staan zijn telkens ‘hoe is het voor deze ouders om dit kind op te voeden?’ en ‘hoe is het voor dit kind om bij deze ouders op te groeien?’. Tijdens de zwangerschap en zelfs al voor de conceptie wordt de basis gelegd voor de ouder-kind relatie (Vliegen et al. 2011). Ervaringen voor en tijdens de zwangerschap kleuren de verwachtingen van de toekomstige ouders ten aanzien van zichzelf als vader of moeder, van zichzelf en hun partner als ouders, en van zichzelf en hun aanstaande kind als gezin.

     Stern (1995) heeft een model ontwikkeld waarin hij de verandering van een (aanstaande) moeder beschrijft als een psychische reorganisatie, welke hij de ‘motherhood constellation’ noemt. Deze reorganisatie bereidt de moeder voor op de komst van de baby en de afhankelijkheidsrelatie die dan ontstaat. Dit veranderingsproces begint tijdens de zwangerschap en zet door na de geboorte. Stern onderkent vier thema’s die vrouwen bezig houden wanneer ze voor het eerst moeder worden. Het eerste thema is leven en groei, met als centrale vraag of ze als nieuwe moeder de baby in leven kunnen houden. Het tweede betreft de emotionele band met het kind: of ze van hun baby kunnen (gaan) houden en of hun kind van hen zal houden. Het derde thema is dat van de ondersteunende omgeving. Het betreft de behoefte aan bescherming en ondersteuning van een partner of familie. Het laatste thema is de identiteitsreorganisatie, zoals noodzakelijk in bijvoorbeeld de transitie van dochter naar moeder, van echtgenote/partner naar ouder en van werkende vrouw naar verzorger  (Vliegen & Leroy, 2001).

     Het begrip ‘bonding’ (Erikson, 1963) heeft betrekking op de emotionele band die zich ontwikkelt tussen ouders en hun (ongeboren) kind (Condon & Corkindale, 1997). Bonding begint tijdens de zwangerschap en wordt na de geboorte verder gestimuleerd door onder meer het verzorgen, voeden en troosten van het kind. Bij een normale ontwikkeling zijn dit de activiteiten waarbij ouders hun kind leren kennen. Als deze activiteiten goed verlopen wordt het competentiegevoel van de ouders versterkt, hetgeen een positieve uitwerking heeft op de affectieve band met het kind. Tegelijkertijd ervaart het kind geleidelijk dat zijn of haar signalen worden opgepakt, dat de ouders er voor hem of haar zijn en steeds beter weten hoe te troosten. Deze interacties tussen ouder en kind zijn cruciale momenten in de ontwikkeling van de ouder-kindrelatie (Lieberman & Van Horn, 2009). Deze ontwikkeling wordt gestimuleerd door het ‘knuffelhormoon’ oxytocine dat vrij komt bij lichamelijk contact. Een voorbeeld is het sterk verbindende gevoel dat teweeg gebracht wordt als een baby zijn handje om een vinger van de ouders vouwt.

     Specifiek voor de situatie van ouders en hun (ongeboren) kind in een medisch traject komt de IMH-visie met betrekking tot de ontwikkeling van de ouder-kind relatie er als volgt uit te zien. De noodzaak van een controletraject bij een gynaecoloog in een academisch ziekenhuis en een ziekenhuisopname duiden op medische zorgen over de aanstaande moeder en/of het ongeboren kind. Onzekerheid over de gezondheid en de overlevingskansen van het kind kan de voorbereiding op de nieuwe levensfase, de ontwikkeling van bonding en de ontwikkeling van de ouder-kindrelatie negatief beïnvloeden. Een premature geboorte onderbreekt bovendien de normale psychologische ontwikkeling naar het ouderschap omdat de aanstaande ouders zich niet hebben kunnen voorbereiden op de voortijdige separatie (Korja et al. 2009). Ook de motherhood constellation kan belast worden bij een extreem premature geboorte van het kind. Deze belasting kan voor de vier thema’s als volgt worden voorgesteld. De moeder is afhankelijk van het ziekenhuis voor het in leven houden van haar kind (thema ‘leven en groei’). Zij wordt belemmerd door de omstandigheden in het ontwikkelen van een liefdesband. Een voorbeeld is de inperking van lichamelijk contact tussen moeder en kind doordat het kind in de couveuse ligt (thema ‘emotionele band’). Zij heeft weinig mensen om zich heen die haar situatie kunnen begrijpen en haar daarin kunnen ondersteunen (thema ‘ondersteunende omgeving’). En zij heeft door het ziekteproces van haar kind meer moeite met het integreren van het ouderschap in haar identiteit en kan problemen hebben met het oppakken van haar werk en het investeren in de partnerrelatie (thema ‘identiteitsreorganisatie’). Dit zijn ervaringen die van invloed kunnen zijn op de beleving van de ouder-kindrelatie en die aanleiding kunnen zijn tot de ontwikkeling van ‘ghosts in the nursery’ (Erikson, 1963; Fraiberg, 1987):angsten en nare herinneringen die kunnen interfereren in de ontwikkeling van de relatie tussen ouder en baby.

 

3. De context van ouders en psychologen in het Sophia kinderziekenhuis

Bezien vanuit het ecologisch systeemmodel (Bronfenbrenner & Ceci, 1994) groeit een kind op microniveau binnen de context van zijn ouders, op mesoniveau binnen de context van de familie, en op exo- en macroniveau binnen de context van de maatschappij met de daarbij horende religieuze en culturele waarden. De verschillende niveaus beïnvloeden elkaar en kunnen de ontwikkeling van het kind ondersteunen, dan wel ondermijnen. Analoog daaraan zijn er ook binnen het ziekenhuis verschillende niveaus van het ecologisch systeemmodel te onderscheiden. Op de intensive care van de neonatologie groeit de baby binnen de context van zijn ouders op microniveau, de context van het verplegend en medisch personeel op mesoniveau, en binnen de structuur van wisselende diensten, roosters, professionele ambities, met daarbij horende belangen, op exo- en macroniveau. Ook deze niveaus beïnvloeden elkaar en kunnen de ontwikkeling van het kind ondersteunen dan wel ondermijnen. Andersom kunnen de kinderen en hun ouders de verpleegkundigen, de artsen en de structuren van het ziekenhuis beïnvloeden. Soms is het op microniveau dringen wie nu het meest betrokken moet zijn bij het kind en is het voor ouders, omringd door professionals, moeilijk hun positie in te nemen en vast te houden. Moeders zien hun kersverse baby door vele, in hun beleving zeer ervaren en betere moeders verzorgd worden, namelijk de verpleegkundigen. Fragmentatie is ingebakken in de structuur van het ziekenhuis met de verschillende diensten en afdelingen. Voor ouders is het contact met wisselende professionals een opgave. De behandelrelatie met een arts of verpleegkundige is – anders dan medische informatie – niet eenvoudig over te dragen.

     Het werken vanuit de IMH-visie impliceert voor de psychologen het werken op alle niveaus. Dat wil zeggen het werken met de zwangere vrouw, de partner, de baby, in een latere fase met de ouders van de baby, de grootouders, de broertjes en zusjes en de (vele) betrokken verpleegkundigen en artsen. De taak van de psychologen is het faciliteren van processen en het leggen van verbindingen. Soms doen ze dat simpelweg door verschillende disciplines met de ouders in gesprek te brengen. Het werk van de psycholoog op deze afdelingen is, vanwege de IMH-visie, niet alleen gericht op het psychische welzijn van het kind en de ouders, maar ook op het creëren van een dragende en steunende omgeving voor ouders en kinderen.

     Verder werken de psychologen in het Sophia Kinderziekenhuis samen met collega’s van de psychosociale zorg. Dit betreft de maatschappelijk werker, die met de werkgever onderhandelt om ook de vaders de mogelijkheid te bieden bij hun kind te zijn; de pedagogisch medewerker die de ouders ondersteunt met uitleg over de situatie aan de andere kinderen in het gezin; de geestelijke verzorging die ouders kan helpen bij de zingeving van wat er gebeurt. De psychologen werken dus interdisciplinair om de ouders het behandelproces van hun kind te helpen verdragen en ‘met hun kind’ te zijn.

 

4. Het dossieronderzoek: een kwalitatief onderzoek naar de inhoud van de gesprekken

4.1 Vraagstelling

Het dossieronderzoek is gedaan om in kaart te brengen hoe de inhoud van de psychologische zorg er momenteel uitziet op de afdelingen verloskunde en neonatologie. Er is achtereenvolgens bekeken 1. welke thema’s door ouders in de gesprekken werden ingebracht, 2. welke psychologische interventies er werden geboden en 3. wat de therapeutische attitude was die de psychologen hanteerden.

 

4.2 Methode

Er is een inventariserend, kwalitatief onderzoek verricht aan de hand van de gespreksverslagen in het dossier van alle ouders die van 1 januari 2013 tot 1 januari 2014 gesprekken gevoerd hebben met de twee psychologen, een gezondheidszorgpsycholoog en een klinisch psycholoog-psychotherapeut (een van de auteurs van dit artikel), die verbonden zijn aan de afdeling verloskunde en intensive care neonatologie. De psychologen werken op basis van de Infant Mental Health (IMH)-visie (Zeanah et al. 2009). Omdat psychologische ondersteuning geen standard care is, komen de consulten op initiatief van de behandelend arts of verpleegkundigen en in overleg met de ouders tot stand. De meeste psychologische ondersteuning wordt geboden aan ouders van extreem prematuren. Er zijn 61 aanvragen voor psychologische consultatie gedaan door gynaecologen, neonatologen, arts-assistenten en/of verpleegkundig personeel.

     Uit de dossiers zijn demografische gegevens, medische situatie van de moeder, fertiliteitstraject, zwangerschapsduur en medische situatie van het kind genoteerd. Van de vaders was geen medische informatie beschikbaar. Verder zijn de besproken thema’s per gesprek geïnventariseerd. Op basis daarvan is een aantal thema’s gedestilleerd die vaak voorkwamen in de gesprekken met de verschillende ouders. Verder zijn aan de hand van de gespreksverslagen de aangeboden interventies geïnventariseerd. De inventarisatie is retrospectief en uitgevoerd door de psychologen zelf.

 

4.3 Resultaten

Algemene kenmerken van ouders.

In totaal hebben 61 ouderparen gesprekken gehad met een psycholoog. De aanmeldingen werden gedaan wanneer ouders lieten weten het zwaar te hebben en wanneer er zich problemen op zaal voordeden met de ouders. De gesprekken waren ‘ongestructureerd’, dat wil zeggen dat de ouders zelf de gespreksonderwerpen bepaalden.

     Ruim 30% van de moeders had een niet-Nederlandse achtergrond. De mediane start van consulten was 12 dagen na de geboorte. Bij 2 ouderparen was er een consult voor de bevalling, bij de anderen was het eerste consult na de bevalling. Het mediane aantal consulten was 4 (spreiding 1-16).

 

 

Tabel 1: Achtergrond (aanstaande) moeders (n=61)

Leeftijd moeder

Gemiddelde (SD)

Spreiding

 

31,5 jaar (4,9 jaar)

19,6 – 40,6 jaar

Cultureel-etnische achtergrond, N (%)*        

                Nederlands

                Niet-Nederlands

 

37 (61,7)

23 (38,3)

 

Medische situatie bij zwangerschap, N (%)

                Zwangerschapsvergiftiging

                Andere ernstige ziekte

 

13 (21,3)

  3 (4,9)

Voorgeschiedenis

Fertiliteitstraject (ivf/icsi): 3 ouderparen

*n=1 missing

Vijfentwintig ouders (41%) hadden te maken met extreme vroeggeboorte (minder dan 27 weken zwangerschapsduur, dat wil zeggen ruim 6 maanden zwanger). Met deze ouders was het begeleidingscontact langer dan met ouders van kinderen die later geboren waren, vanwege de opnameduur van het kind. Bij 13 moeders was sprake van zwangerschapsvergiftiging, een ernstige aandoening die het leven van moeder en kind bedreigt. Zie voor verdere gegevens tabel 1.

 

 

Algemene kenmerken van kinderen.

De 61 ouderparen kregen 70 kinderen, waarvan 8 tweelingen en 1 drieling. Er zijn 12 kinderen overleden. Drie van deze kinderen waren de helft van een tweeling. De gemiddelde zwangerschapsduur van de kinderen was 27 weken en 6 dagen. Twaalf kinderen hadden antenatale afwijkingen.

 

Ingebrachte thema’s door de ouders.

De onderwerpen die de ouders inbrachten zijn gerubriceerd in de volgende thema’s.

 

  1. Gezondheidsproblemen van de ouders: slaapproblemen en zich vermoeid voelen; problemen met het vinden van een dagindeling waarin het kolven en buidelen past.

 

In de spreekkamer valt de psycholoog op dat moeder steeds naar de klok kijkt. Als de psycholoog haar daarop bevraagt, zegt moeder dat ze eigenlijk had moeten kolven en dat ze aan het bedenken is wanneer ze dat kan inhalen. Hierna moet ze buidelen en daarna heeft ze een gesprek met de behandelend arts. Als ze niet vaak genoeg kolft, loopt de melkproductie terug, legt moeder uit.

 

  1. Zorgen over de medische situatie van het vroeggeboren kind (nu en later); zorgen over hun eigen medische situatie (met name moeders), zorgen over de mogelijke overplaatsing van het kind naar een andere afdeling of ander ziekenhuis en niet weten of de deskundigheid daar net zo goed zal zijn.

 

Een vader zegt: ‘We zitten in een achtbaan, maar ik ben geblinddoekt. Steeds weer een veranderend beeld van ons kind, steeds weer nieuwe informatie. Hoe weet ik nu of mijn kind de juiste zorg krijgt?’

 

  1. Emotionele problemen: schuldgevoelens, gevoelens van verdriet, schaamte, hulpeloosheid of verwarring, herbeleving van de bevalling, angst het kind te verliezen; moeite hebben om niet vrijelijk bij het kind te zijn en het kind missen als ze niet op zaal zijn. Verder wordt ook de aanblik van het kindje regelmatig genoemd, klein en kwetsbaar en zo anders dan de ouders zich hadden voorgesteld. Ook worden gevoelens van insufficiëntie en incompetentie genoemd.

 

Een opgenomen zwangere vrouw moet bedrust houden, maar de verpleegkundigen adviseren om wel af en toe de afdelingsgang op en af te lopen. De psycholoog wordt erbij geroepen omdat mevrouw niet uit bed wil komen. ‘Ze willen dat ik opsta, maar ik ben bang dat ik mijn kind ermee beschadig. (…) Ik denk wel eens dat ik alles fout heb gedaan. Ik voelde me niet goed, toch ben ik blijven werken. Wil nu niets meer verkeerd doen.’

 

  1. Problemen met communicatie: met de professionals, behoefte hebben aan duidelijkheid over procedures op de afdeling maar ook over het ziekte- en behandelbeloop; behoefte aan hulp met het inschakelen en reguleren van de contacten met familie en vrienden. Bij migrantenouders speelt regelmatig het gebrek aan steunnetwerk een extra belastende rol. Er is niemand die boodschappen kan doen, of de andere kinderen kan opvangen, bijvoorbeeld.

 

De psycholoog bespreekt met een moeder het alleen aanwezig zijn naast de couveuse ‘Mijn man moet weer werken. Dat is ook goed voor hem. Ik vind de dagen hier op de intensive care echter wel heel zwaar. Mijn moeder komt zo vaak ze kan. Ik moet haar beneden ophalen, want zij durft niet alleen de gang op en de zaal in. Ze is bang dat er dan net iets met mijn zoon aan de hand is en artsen bij hem staan als ze binnen komt.’

 

  1. Borstvoeding: problemen met het op gang krijgen en houden van de borstvoeding; moeders hechten over het algemeen sterk aan het kunnen geven van borstvoeding. Dit wordt aanbevolen vanwege de kwetsbare gezondheid van prematuur geboren kinderen. Moeders maken zich zorgen of ze voldoende melkproductie hebben en kunnen behouden. Het kolven geeft stress en hierover worden regelmatig gevoelens van falen geuit.

 

Verpleegkundigen ondervinden weerstand bij een moeder die de adviezen rondom borstvoeding niet oppakt. Bij navraag vertelt deze moeder: ‘De verpleegkundigen willen graag dat ik kolf. Maar het is toch niet mijn melk wat mijn kind nodig heeft. Hij heeft de artsen nodig en de verpleegkundigen en de techniek!’

 

 

4.4 Psychologische interventies.

De psychologische ondersteuning varieerde van eenmalige (crisis)gesprekken tot behandelingen van 4 maanden (tot aan ontslag van het kind) met een psychotherapeutisch proces waarin reflectie mogelijk was en er naar betekenisverlening gezocht kon worden. Soms werd er meerdere keren per week met ouders gesproken, wanneer het ziekteproces van het kind vereiste dat ouders extra ondersteuning kregen teneinde bijvoorbeeld de affectregulatie van ouders te bevorderen. De gesprekken vonden in principe plaats met vader en moeder samen en werden gevoerd vanuit een systemisch en psychoanalytisch referentiekader. De ouder-kind relatie was de focus van de behandeling. Derhalve werd er stilgestaan bij het beeld van de ouders over het kind, het beeld van zichzelf als ouders, over de ontwikkeling van het ouderschap en over de veranderde partnerrelatie nu ze ouders waren geworden.

     De gesprekken waren gericht op het hier-en-nu. De actuele medische situatie duldde geen tijdsverlies in de vorm van intake en indicatiestelling. Er werden dus geen aparte hetero-anamneses afgenomen; de exploratie van de hulpvraag en het probleem vond plaats in de loop van de gesprekken. Bij ernstige psychopathologie van de ouders werd met hen besproken welke problemen de focus blijven van het ziekenhuis en welke problemen ondersteuning elders behoeven, omdat die hulp ook voortgezet dient te worden na ontslag uit het ziekenhuis.

 

Er bleken vijf categorieën psychologische interventies te kunnen worden onderscheiden:

1. Interventies gericht op het reguleren van heftige emoties door middel van mentaliseren bevorderende technieken, het maken van narratieven en het stimuleren van een dagboek bijhouden.

Moeder: ‘…. Ik bleek aan het bevallen te zijn…. Opeens was er paniek en leek er chaos, alsof de artsen en de verloskundige niet wisten wat ze moesten doen en werd ons gezegd dat we zo snel mogelijk naar het Erasmus moesten.’

Vader: ‘….. zij werd weggereden met de ambulance. Ik reed er achteraan, wist niet eens waar we heen gingen. Ik reed alleen achter de sirenes aan. Toen ik aankwam, bleek onze zoon al geboren en op de IC te liggen.’

Moeder:’…. Ik heb hem de eerste dagen niet kunnen zien omdat ik zelf te ziek was.’

Therapeut: ‘Zo snel als het allemaal is gegaan. Jullie konden alleen maar volgen wat jullie gezegd werd te doen. Het is belangrijk dat jullie met elkaar praten over die dagen en gaan opschrijven wat jullie je er nog van kunnen herinneren. Dat jullie naar de verloskundige gingen en toen snel naar het andere ziekenhuis en toen hierheen. Wat weten jullie er nog van? Vul de informatie aan, naar gelang je je de situaties kan herinneren.’

 

2. Interventies gericht op het inschatten van het psychisch functioneren van ouders. Dat wil zeggen het tijdens de gesprekken uitvragen van stemming, dag- en nachtritmes, eetpatronen, ondersteunende contacten met het familiaire/sociale netwerk. Bij ernstige zorgen over het psychisch functioneren van ouders werd de psychiatrische crisisdienst ingeschakeld, of werd met de huisarts overlegd over medicatie of verwijzing naar een GGZ-instelling voor een eigen behandeling.

 

3. Interventies gericht op het ondersteunen van de ziekenhuisopname van ouders en/of kind. Denk hierbij aan het fungeren als intermediair tussen de disciplines.

De verpleging geeft aan dat ouders elke dag pas om 22.30 hun kind komen bezoeken en buidelen. Omdat ouders bij navraag door de verpleging hebben aangegeven overdag te slapen en daarom niet te komen, wordt er getwijfeld aan de capaciteiten van ouders om het kind straks thuis te verzorgen en wordt melding bij Veilig Thuis overwogen. De psycholoog bespreekt met ouders hun bezoekschema. Dan blijkt dat ouders een keer geschrokken zijn toen ze overdag op zaal kwamen en er een heel team om een couveuse stond een kind te reanimeren. Sindsdien komen ze alleen nog laat op de avond hun eigen kind bezoeken. De psycholoog bespreekt met ouders en verpleging hoe hun komst op zaal te vergemakkelijken. Afgesproken wordt dat ouders de eerst komende dagen door een verpleegkundige overdag opgehaald worden van de gang.

 

4. Interventies gericht op het verdragen van ambivalenties.

Vader: ‘…Toen werd mijn dochter in haar couveuse binnen gereden en die kreeg een plek naast mijn zoon. Hij lag te sterven, terwijl zij lag te huilen om voeding.’ Vaders adem stokt.

Therapeut: ‘Zo wrang om jullie tweeling op die manier weer voor het eerst bij elkaar te hebben.’

Moeder: ‘Dat was zo onwerkelijk. Ik wilde mijn zoon op mijn schoot houden, maar mijn dochter moest ook gevoed worden.’

Vader: ‘Dat was het ergste moment in mijn leven.’

Therapeut: ‘Jullie dochter voeding moeten geven en daarmee haar helpen in leven te blijven en tegelijkertijd jullie zoon moeten vasthouden tot hij zou gaan….’

Moeder: ‘Het is zo gek. Je doet dingen gewoon. Terwijl het heel erg is wat je aan het doen bent.’

Therapeut: ‘Tegelijkertijd afscheid nemen van je zoon en je andere kind in leven houden.’

 

5. Interventies gericht op het ondersteunen en versterken van de ouder-kindrelatie en competentiegevoel van ouders.

Moeder: ‘…. Ik ben blij dat mijn kind gehaald is. Ze had het echt slecht bij mij…. Ze ging steeds verder achteruit…’

Therapeut: ‘…. Echt slecht bij jou…. Dat klinkt als dat jij je als moeder niet echt goed voelt?....’

Moeder: (huilend) ‘Maar dat is toch ook zo? Ik kan helemaal niets.’

Therapeut: ‘… je kan helemaal niets? Je vertelde net dat je haar gebuideld hebt en dat ze weer gegroeid is op jouw borstvoeding en dat je haar voor het eerst helemaal zelf verzorgd hebt.’

 

4.5 Therapeutische attitude bij ondersteuning van ouders en verpleegkundig en medisch personeel

De psychologen hanteerden bij de psychologische interventies een psychotherapeutische attitude. Dat wil zeggen dat  de psychologen er op gericht waren een ‘holding environment’ (Winnicott, 1971) te creëren door (1) minimaal een keer per week een consult aan te bieden, (2) de ouders ‘psychisch vast te houden’ (in mind) en bij te staan wanneer de medische situatie van het kind verslechterde (bijvoorbeeld door vaker per week, eventueel zelfs dagelijks langs te gaan op zaal, (3) door voor een spreekkamer te zorgen weg van de afdeling, om letterlijk een ‘therapeutische ruimte’ te creëren die veilig is en ontdaan van een medische context, en (4) door als intermediair te fungeren tussen de disciplines wanneer er communicatieproblemen zijn en deze dreigen te escaleren. Verder probeerden de psychologen een ‘not-knowing stance’ – dat wil zeggen een accepterende, niet veroordelende houding – te hanteren, om het zelfstandig denken van ouders op gang te brengen en te houden. Heel soms durfden ouders aan te geven niet te weten hoe ze het zullen vinden als blijkt dat hun kind gehandicapt zal zijn in plaats van meer sociaal wenselijke uitspraken te doen. De psychologen gebruikten mentaliseren bevorderende technieken zoals gedachten stil zetten en uitdagen, valideren van emoties en reflectieve ruimte creëren door eigen reflecties onder woorden te brengen en ouders te stimuleren te blijven denken en hun reflecties te verbaliseren. Verder creëerden de psychologen voor ouders en kind een context waarin angst verdragen kan worden door het ziekte-  en behandelproces van het kind nauwgezet met ouders te volgen en gelegenheid te bieden om de gebeurtenissen te verteren, naar betekenissen te zoeken en te rouwen.

 

Na het overlijden van een helft van een tweeling die met 24 weken geboren is, wordt het overleden kind thuis opgebaard. Het andere kind ligt nog op de intensive care en ontwikkelt zich voorspoedig. ‘Als ik mijn kind kom opzoeken op de intensive care voel ik me schuldig tegenover mijn andere kind. Zij ligt alleen thuis, terwijl ik hier met hem lig te buidelen. Zij ligt daar alleen.’

 

In de voor alle betrokkenen sterk stresserende omstandigheden is het onvermijdelijk dat ouders in een regressief proces terecht komen. Dat wil zeggen dat ouders soms behalve sterke positieve, ook heftige negatieve emotionele reacties ontwikkelen ten opzichte van bepaalde verpleegkundigen of artsen, die zij als ongevoelig of onbekwaam ervaren. Ongewenst effect is dat ouders het contact met de desbetreffende professionals mijden en bij hun kind wegblijven als de desbetreffende arts of verpleegkundige dienst heeft. Een ander effect is dat ouders als waakhonden bij hun kind blijven omdat ze de zorg niet (meer) aan de desbetreffende professionals durven toevertrouwen. Beide strategieën hebben direct invloed op de manier waarop de ouders het contact met hun kind ervaren. Uit het bestuderen van de dossiers bleek dat de psychologen meerdere keren probeerden splijtingsprocessen en fragmentatie op zaal tegen te gaan door verbindingen te leggen tussen de verschillende professionals onderling en tussen ouders en professionals zodra zulke vertrouwenscrises zich voordeden. Dat gebeurde onder meer door multidisciplinaire overleggen en patiëntenbesprekingen te organiseren en psycho-educatie te geven aan ouders en professionals. Ook werden de psychologen ingezet voor intervisie aan artsen en verpleegkundigen. De psychologen probeerden hiermee ook de verpleegkundigen en artsen in te zetten om de ‘window of tolerance’ (Ogden, 2000; Siegel, 1999) hanteerbaar te houden voor ouders.

 

Ouders van een pasgeboren baby die al eerder een kind met 27 weken verloren hebben, vertellen: ‘ze willen dat wij hem op schoot nemen, maar dat wil ik niet. In de couveuse is hij veilig, geen bacteriën. Als hij groter en sterker is, dan neem ik hem wel op schoot.’

 

 

5. Discussie

In dit artikel is een indruk gegeven van de moeilijkheden die (aanstaande) ouders meemaken met een zwaar belaste zwangerschap of met een prematuur geboren kind dat opgenomen is op de intensive care van de neonatologie van het Sophia Kinderziekenhuis. De IMH-visie bij belaste zwangerschappen en extreme vroeggeboorte in een ziekenhuis is beschreven met als doel te begrijpen hoe de moeilijkheden door kunnen werken in de ouder-kindrelatie en een achtergrond te geven van de visie van waaruit de psychologen op de afdelingen werken. Er is een kwalitatief onderzoek gedaan naar de gesprekken die gevoerd zijn met 61 ouderparen die te maken hadden met een ziekenhuisopname van de moeder en/of hun prematuur geboren kind. Door inventarisatie van thema’s die naar voren kwamen in de gesprekken met de ziekenhuispsychologen is een goede indruk verkregen van de zorgen die de ouders hebben. Ook zijn de interventies die gedaan zijn en de therapeutische attitude die psychologen hanteerden in de gesprekken met de ouders en in de patiënt gerichte ondersteuning van de medische en verpleegkundige staf geïnventariseerd.

     Dergelijk inventariserend onderzoek in een context van een academisch ziekenhuis is in Nederland nog niet eerder gedaan. De onderzoeksstrategie was beperkt en heeft een voorlopig karakter. Een van de minder sterke punten is dat de psychologische begeleiding werd geïnitieerd door betrokken artsen en verpleegkundigen. Er is daarom geen inzicht verkregen in de werkelijke behoefte aan psychologische hulp bij deze doelgroep. Er is aldus een belangrijk risico van onderschatting van de problematiek en van de hulpvragen. Er zijn ook methodologische beperkingen. De inventarisatie is retrospectief gebeurd en gedaan door de psychologen zelf.  

     De informatie uit het dossieronderzoek biedt aanknopingspunten voor de inhoud van een mogelijk te ontwikkelen interventieprogramma gestoeld op de IMH-visie, waarin zowel aandacht is voor de beleving van de ouders als voor het kind en de ontwikkeling van de ouder-kind band. Therapeutische houding, kennis en vaardigheden lijken belangrijk bij het hanteren van de vaak overspoelende affecten van baby, ouders en medisch en verpleegkundig personeel. De thema’s die ouders inbrengen, zoals ambivalente gevoelens ervaren en zich incompetent voelen, geven aan hoezeer het aangaan van een gehechtheidsrelatie met hun kind bedreigd en bemoeilijkt wordt. Ook komt uit de inventarisatie naar voren dat regressieve processen op zaal soms hoog oplopen. Deze processen hebben een negatieve invloed op de positie van de ouders op zaal en ook daarmee op de ontwikkeling van het ouderschap en de ouder-kindrelatie.

     Momenteel is de rol van de psychologen op de afdeling betrekkelijk nieuw; zij ontwikkelt zich nog steeds. Soms is het moeilijk voor het medische en verpleegkundig personeel om de geheimhouding en de meervoudige partijdigheid die inherent zijn aan het werk van de psychologen te begrijpen. Dit leidt soms tot misverstanden, of verontwaardiging, zet verstandhoudingen op scherp en vereist uitleg over de beroepshouding. Het is voorzichtig laveren tussen directe patiëntenzorg en beleidskwesties ten aanzien van de patiëntenzorg op de afdelingen verloskunde en neonatologie. De psychologen moeten vaak toekijken, wachten tot het juiste moment en met elkaar strategieën uitdenken om tot toestemming te komen van de verpleegkundigen en artsen om zich ergens mee te ‘bemoeien’. Dat lukt vaak niet en regelmatig komt het voor dat de psychologen achteraf beschouwend tot de conclusie komen dat ze het beter anders hadden kunnen aanpakken. Het is work in progress met vallen en opstaan.

     Nu wordt er binnen het Sophia Kinderziekenhuis alleen op de afdelingen verloskunde en intensive care neonatologie gewerkt vanuit de IMH-visie. De zorgen die ouders aangeven tijdens de gesprekken lijken echter ook actueel bij ouders van kinderen van 0-3 jaar met ernstige aangeboren afwijkingen of medische complicaties die langdurige opname in het ziekenhuis behoeven. Het is ons inziens belangrijk om ook op andere afdelingen binnen het ziekenhuis vanuit de IMH-visie te werken bij kinderen van 0-3 jaar. De psycholoog kan dan zodoende in samenwerking met andere disciplines vanuit de IMH-visie in het ziekenhuis helpen om een optimaal zorgklimaat te bieden voor ouders, hun uiterst kwetsbare kinderen en de medische en paramedische professionals.

 

 

Samenvatting

Een gehechtheidsrelatie tussen ouders en hun kind begint tijdens de zwangerschap en wordt verder gevormd in contact met het kind. In dit artikel wordt beschreven wat (aanstaande) ouders bij belaste zwangerschappen en extreme vroeggeboorte van hun kind meemaken in een academisch ziekenhuis.  Hun zorgen, dilemma's en worstelingen kunnen gevolgen hebben voor hun functioneren als ouders, de relatie met hun kind en met de staf van het ziekenhuis. De ervaringen en de mogelijke gevolgen voor de ouder-kindrelatie worden vanuit een Infant Mental Health-visie beschreven en aan de hand van een kwalitatief en inventariserend dossieronderzoek nader uiteengezet.

     In 2013 kregen 61 ouderparen psychotherapeutische ondersteuning. Gespreksthema’s waren onder andere moeite hebben met de aanblik van het eigen kind en moeite in de communicatie met professionals. De psychologen deden onder andere interventies gericht op ondersteuning van de ziekenhuisopname, de ouder-kindrelatie en het ondersteunen van het verpleegkundig en medisch personeel. Er werden hierbij onder andere mentaliseren bevorderende technieken gebruikt. De therapeutische attitude bestond onder meer uit het creëren van een holding environment en het bieden van containment. De psychologen probeerden splijting en fragmentatie tegen te gaan door communicatie te faciliteren tussen professionals en tussen ouders en professionals. De psychotherapeutische hulp op klinische afdelingen verloskunde en neonatologie voorziet in een behoefte.

 

 

Mw. Drs. Fernanda Sampaio de Carvalho, Clinical Psychologist-Psychotherapist and Infant Mental Health Specialist, Erasmus MC-Sophia Children’s Hospital Rotterdam, The Netherlands

f.sampaiodecarvalho@erasmusmc.nl

 

Mw. dr. Monique van Dijk, Associate Professor Quality of Care, Department of Pediatric Surgery and Pediatrics, Erasmus MC-Sophia Children's Hospital Rotterdam, The Netherlands,

m.vandijk.3@erasmusmc.nl

 

 

Literatuur

Bronfenbrenner, U., & Ceci, S.J. (1994). Nature-nurture reconceptualized in developmental perspective: a bioecological model. Psychological Review, 101, 568-586.

Cohen, M. (2003). Sent before my time: a child psychotherapist's view of life on a neonatal intensive care unit. London: Karnac Books.

Colville, G., Darkins, J., Hesketh, J., Bennett, V., Alcock, J., & Noyes, J. (2009). The impact on parents of a child's admission to intensive care: integration of qualitative findings from a cross-sectional study. Intensive Critical Care Nursing, 25, 72-79.

Condon, J.T., & Corkindale, C. (1997). The correlates of antenatal attachment in pregnant women. British Journal of Medical Psychology, 70, 359-372.

Erikson, E. (1963). Developmental Stages. Childhood and Society (2nd ed.). New York: Norton.

Fraiberg, S., Adelson, E., & Shapiro, V. (1975). Ghosts in the nursery. A psychoanalytic approach to the problems of impaired infant-mother relationships. Journal of the American Academy of Child Psychiatry, 14, 387-421.

Fraiberg, L. (1987). Selected writings of Selma Fraiberg. Ohio State: University Press.

Gaugler-Senden, I.P., Duivenvoorden, H.J., Filius, A., De Groot, C.J., Steegers, E.A., & Passchier, J. (2012). Maternal psychosocial outcome after early onset preeclampsia and preterm birth. Journal of Maternal Fetal and Neonatal Medecine, 25, 272-276.

Hall, R. A., Hoffenkamp, H.N., Tooten, A., Braeken, J., Vingerhoets, A.J., & van Bakel, H.J. (2015). Longitudinal Associations Between Maternal Disrupted Representations, Maternal Interactive Behavior and Infant Attachment: A Comparison Between Full-Term and Preterm Dyads. Child Psychiatry and Human Development, 46, 320-331.

Hoedjes, M. (2011). Maternal quality of life, lifestyle, and interventions after complicated pregnancies. Rotterdam: Erasmus University Rotterdam.

Hoffenkamp, H.N., Braeken, J., Hall, R. A., Tooten, A., Vingerhoets, A.J., & van Bakel, H.J. (2015). Parenting in Complex Conditions: Does Preterm Birth Provide a Context for the Development of Less Optimal Parental Behavior? Journal of Pediatric Psychology, 40, 559-571.

Jarjour, I.T. (2015). Neurodevelopmental outcome after extreme prematurity: a review of the literature. Pediatric Neurology, 52, 143-152.

Kaplan, D.M., & Mason, E.A. (1960). Maternal reactions to premature birth viewed as an acute emotional disorder. American Journal of Orthopsychiatry, 30, 539-552.

Korja, R., Latva, R., & Lehtonen, L. (2012). The effects of preterm birth on mother-infant interaction and attachment during the infant's first two years. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 91, 164-173.

Korja, R., Savonlahti, E., Haataja, L., Lapinleimu, H., Manninen, H., & Piha, J., Pipari Study Group. (2009). Attachment representations in mothers of preterm infants. Infant Behavioral Development, 32, 305-311.

Latva, R., Korja, R., Salmelin, R.K., Lehtonen, L., & Tamminen, T. (2008). How is maternal recollection of the birth experience related to the behavioral and emotional outcome of preterm infants? Early Human Development, 84, 587-594.

Lieberman, A. F., & Van Horn, P. (2009). Giving Voice to the Unsayable: Repairing the Effects of Trauma in Infancy and Early Childhood. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 18, 707-720.

Ogden, P.M.K. (2000). Sensorimotor Psychotherapy: one method for processing traumatic memory. Traumatology, 6, 149-173.

Olde, E., Hart, O. van der, Kleber, R., & Son, M. van (2006). Posttraumatic stress following childbirth: a review. Clinical Psychology Review, 26, 1-16.

Rexwinkel, M., Schmeets, M., Pannevis, C., & Derkx, B. (2011). Handboek Infant Mental Health. Assen: Koninklijke Van Gorcum.

Shah, P.E., Clements, M., & Poehlmann, J. (2011). Maternal Resolution of Grief After Preterm Birth: Implications for Infant Attachment Security. Pediatrics, 127, 284-292.

Siegel, D. (1999). The developing mind: toward a neurobiology of interpersonal experience. New York: The Guilford Press.

Stern, D.N. (1995). The Motherhood Constellation. A unified View of Parent-Infant Psychotherapy. New York: Basic Books.

Stichting Perinatale Registratie Nederland (2016). Perinatale zorg in Nederland 2013. Retrieved from http://www.perinatreg.nl/uploads/150/153/PRN_jaarboek_2013_09122014.pdf

Tooten, A., Hoffenkamp, H.N., Hall, R.A.S., Winkel, F.W., Eliens, M., Vingerhoets, A.J.J.M., & Bakel, H.J.A. van (2012). The effectiveness of video interaction guidance in parents of premature infants: A multicenter randomised controlled trial. BMC Pediatrics, 12, 76.

Vliegen, N., Casalin, S., & Luyten, P. (2011). Een moeilijke start voor moeder en kind. In M. Rexwinkel, M. Schmeets, C. Pannevis, & B. Derkx (red.), Handboek Infant Mental Health (pp. 155-168). Assen: Koninklijke Van Gorcum.

Vliegen, N., & Leroy, C. (2001). Het moederland. De vroegste relatie tussen moeder en kind in de psychoanalytische therapie. Leuven/Leusden: Acco.

Warren, S.L., Huston, L., Egeland, B., & Sroufe, L.A. (1997). Child and adolescent anxiety disorders and early attachment. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 637-644.

Winnicott, D.W.W. (1965). The maturational processes and the facilitating environment. Studies in the theory of emotional development. London: Karnac Books.

Winnicott, D.W.W. (1971). Playing and reality. New York: Basic Books.

Zeanah Jr, C.H., & Smyke, A.T. (2009). Attachment Disorders. In C. H. Zeanah Jr (red.), Handbook of infant mental health (pp. 421-434). New York: The Guilford Press.

Zeanah, P.D., Bailey, L.O., & Berry, S. (2009). Infant mental health and the "real world" - opportunities for interface and impact. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America, 18, 773-787.

    Dit artikel is eerder verschenen in Tijdschrift voor Psychotherapie 2016 (4), p. 208vv.