Uit: Tijdschrift voor Kinder- en Jeugdpsychotherapie 1/2 2010

Een terugblik op veertig jaar kinder- en jeugdpsychiatrie laat zien dat de toename van het wetenschappelijk onderzoek veel kennis heeft gegenereerd. Helaas heeft dit nog niet geleid tot baanbrekende veranderingen in de behandeling van psychische stoornissen bij kinderen en adolescenten. De praktijk van de jeugdzorg is er door de enorme bureaucratisering in elk geval niet op vooruit gegaan. Het veld van de kinder- en jeugdpsychiatrie zou gebaat zijn bij een speelsere benadering en meer aandacht voor de rol die leeftijdgenoten spelen in de ontwikkeling van het kind. Aldus betoogt Frits Boer in de rede die hij vorig jaar november hield bij zijn afscheid als hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie.

Op de dag dat ik afscheid neem, moet ik terugdenken aan de dag waarop ik voor het eerst werd gepolst voor deze post. Dat was 25 juni 2002. Anne Pauline Cohen en ik hadden meegewerkt aan een symposium over depressie van Mentrum en stonden in de vriendelijke namiddagzon geleund tegen een muurtje achter het gebouw nog wat na te praten. Tot mijn verrassing vroeg ze mij onverwacht of ik benaderd kon worden voor de opvolging van de teruggetreden hoogleraar kinder- en jeugd- psychiatrie van het AMC. Toen het in de maanden daarna steeds meer menens begon te worden, tekende zich een nieuw perspectief af voor de laatste zes jaar van mijn loopbaan in de kinder- en jeugdpsychiatrie. Bijzonder hieraan was dat ik terugkeerde naar de plek waar het veertig jaar geleden allemaal voor mij begonnen was. De cirkel was rond. Over die cirkel wil ik het vandaag hebben, waarbij ik begin met het laatste deel ervan – dat van mijn hoogleraarschap in het AMC.

In afscheidsredes zie je soms dat hoogleraren hun studenten bedanken. Vroeger vond ik dat overdreven en erg braaf, maar nu heb ik ook die neiging. Misschien wil ik de studenten vooral bedanken voor hun jeugd. Het is leuk om met jonge mensen om te gaan, zoals studenten, arts-assistenten en promovendi. Een bonus van het ouder worden is dat die mensen steeds jonger worden. Maar het is ook leerzaam.

Je zou denken: Je geeft les over dat waar je veel van weet. Maar het is andersom: Je weet veel van dat waar je regelmatig les over geeft. Dingen waarvan je denkt verstand te hebben, blijken vaak rommeliger in je geheugen opgeslagen te liggen dan je je realiseert. Dat merk je wanneer je erover gaat praten en vooral wanneer je dat doet voor een relatief ongeïnformeerd, maar schrander publiek. Voor studenten dus. Wanneer de oogleden van de mensen tegenover je in de collegezaal gaan zakken, of de blik in de ogen op oneindig gaat, weet je dat je ze kwijt bent. Je hebt het niet goed kunnen uitleggen omdat je het voor jezelf niet op een rijtje had. Al lesgevend wordt het duidelijker.

Ontwikkelingspsychopathologie

We hebben de afgelopen jaren veel kunnen doen in het onderwijs, zowel door onze bijdrage aan het standaardcurriculum als via het door ons ingestelde keuzevak kinder- en jeugdpsychiatrie. Terwijl psychiatrie lijkt te gaan over het gekke, het vreemde, dat wat mensen afwijkend maakt, hebben we in ons onderwijs juist de verbinding aangebracht met het gewone menselijke functioneren. De officiële term voor deze benadering is ontwikkelingspsychopathologie. Dat wil zeggen het bestuderen van psychische stoornissen vanuit een levensloopperspectief. Daarbij ben je vooral geïnteresseerd in de basale mechanismen van ontwikkeling, waarbij je gebruik maakt van allerlei invalshoeken, zoals die van de genetica, de neurobiologie, de ontwikkelingspsychologie en de sociologie. Psychische problemen en functie- stoornissen blijken dan veel dichter bij het normale functioneren te liggen dan je op grond van de uiterlijke vorm zou denken. Dat kan bijvoorbeeld komen omdat een psychisch mechanisme dat binnen de ene context nuttig is, binnen een andere context problematisch wordt.

Neem de posttraumatische stress-stoornis (PTSS), een beeld dat voor het eerst werd beschreven bij soldaten die in Vietnam hadden gevochten en die na hun terugkeer in de Verenigde Staten gekweld werden door de gevolgen van hun blootstelling aan schokkende gebeurtenissen. Een belangrijk symptoom van PTSS is het optreden van voortdurende herbelevingen, dat wil zeggen terugkerende en opdringerige onaangename herinneringen aan de gebeurtenis. Bij kinderen kan dit zijn in de vorm van terugkerend spel waarin aspecten van het trauma naar voren komen. Het bijzondere van PTSS is niet dat er herbelevingen zijn, het bijzondere is dat deze voortduren. Want herbelevingen zijn weliswaar onaangenaam, ze zijn ook nuttig. We noemen een gebeurtenis schokkend wanneer deze onverwacht is. Aan onze evolutie danken we dat dieren en mensen, ja zelfs planten, voorbereid zijn op gevaar, om daar zo goed mogelijk op te kunnen reageren. Wanneer gevaar onverhoeds optreedt, moeten we er van leren, om de volgende keer beter voorbereid te zijn. Herbelevingen vervullen die functie – zij dwingen ons ertoe bij het onverhoedse, het schokkende stil te staan, zodat dit deel gaat uitmaken van onze levenservaring. Pas als dit leerproces stagneert, wanneer het systeem als het ware blijft hangen, blijven herbelevingen telkens terugkeren en is een traumagerichte behandeling nodig om de verwerking weer vlot te trekken. Dit zien we ook bij kinderen met PTSS. Het spel dat kinderen helpt om schokkende gebeurtenissen te verwerken blijft dan steken in een rigide patroon, dat zich telkens herhaalt. Dit wordt posttraumatisch spel genoemd, spel dat vast zit. Daarom bieden we deze kinderen een traumagerichte behandeling: ze moeten weer gaan spelen.

De studenten met speciale belangstelling voor kinder- en jeugdpsychiatrie die ons keuzevak volgen willen we nog een andere boodschap meegeven, namelijk dat de stoornissen waarover zij les krijgen geen allesomvattende beschrijvingen zijn van de problemen waarmee kinderen te maken kunnen krijgen, maar slechts schetsmatige aanduidingen daarvan, reducties van een complexe werkelijkheid. Om dat zichtbaar te maken krijgen de studenten in ons keuzevak elke week een zelfstudieopdracht, waarbij ze wordt gevraagd om groepsgewijs het behandelde thema, bijvoorbeeld angst of depressie, te onderzoeken vanuit verschillende perspectieven – via interviews met ouders, leerkrachten en kinderen, via literatuur, kinderliteratuur, film, beeldende kunst of popmuziek. Door het onderzoek van die andere bronnen, het verhaal van ouders en leerkrachten, de beschrijving, veelal tússen de regels, door literatoren, de uitbeelding in films en in beeldende kunst, krijg je een beter beeld van de variatie, uitgebreidheid en complexiteit van de fenomenen die worden aangeduid door onze diagnostische begrippen. Zo moeten studenten gaan spelen met de begrippen uit de kinder- en jeugdpsychiatrie in plaats van ze te zien als onwrikbare entiteiten.

Bij de opleiding van artsen tot kinder- en jeugdpsychiater komen deze elementen op een hoger niveau terug. De opleiding lijkt op die van een gilde, waar de gezel het ambacht leert van de meester door samen met hem op te werken. Een van de dingen die ik mijn arts-assistenten graag laat zien, is hoe je in gewoon Nederlands aan kinderen en hun ouders uitleg geeft. Ik nodig daarbij bijvoorbeeld uit tot het volgende gedachte-experiment: ‘Stel je voor dat een verslaggever van het Jeugd- journaal aan het kind of de ouders die net jouw kamer hebben verlaten de vraag stelt: Je was bij die dokter – wat is daar besproken? Wat denk je dat het kind of de ouders dan zullen zeggen?’ Dit dwingt ze het perspectief in te nemen van degenen voor wie we het allemaal doen. Dat ik hier zo op hamer is omdat ik ervan overtuigd ben dat een goede uitleg over de problemen van het kind een van de meest krachtige interventies is die de kinder- en jeugdpsychiatrie te bieden heeft. Wanneer je bij een second opinion terughoort wat ouders en kinderen hebben begrepen van vorige behandelaars, weet je dat daar nog heel wat te winnen valt.

Onderzoek naar kinderangst

We hebben natuurlijk ook onderzoek gedaan. Dat had ik u beloofd in de oratie die ik uitsprak op 17 juni 2004. Ik noemde die Automatismen van kinderlijke angst. Dit is de korte samenvatting. Angst bij kinderen wordt overmatig wanneer zij innerlijke prikkels en informatie uit de buitenwereld als gevaarlijker zien dan ze zijn. In behandelingen worden kinderen hiervan bewust gemaakt en worden zij geholpen tot een realistischer waarneming te komen. Een moeilijkheid is echter dat deze waarneming lang niet altijd bewust is. Bij de herkenning van gevaar spelen allerlei automatische processen een rol, zowel van fysiologische als cognitieve aard. Om die reden zijn we onderzoek gaan doen naar de schrikreflex. Wanneer we die reflexmatige reactie zien, weten we dat iemand ongeveer 80 milliseconden eerder iets waarnam of aan iets dacht dat hij gevaarlijk vond. Daar kunnen we vrij zeker van zijn, ook al zegt iemand dat hij helemaal niet bang is geweest. Voor een onderzoeker is het prettig om een maat in handen te hebben die niet afhankelijk is van dat wat iemand er over wil vertellen.

Wat hebben we gevonden? Om te beginnen dat kinderen met een angststoornis gemiddeld een sterkere schrikreflex vertonen dan minder angstige leeftijdgenoten. Dat lijkt een weinig opzienbarend resultaat, omdat iedereen schrikachtigheid associeert met angst. Maar om dit weinig opzienbarende resultaat te kunnen vinden, moesten we wel de manier waarop je de schrikreflex bij kinderen meet ingrijpend verbeteren. Het werd spannender toen we ook konden laten zien dat wanneer je kinderen met succes behandelt voor hun angst, hun schrikreflex zich normaliseert.

Het is niet zo dat de sterkte van de schrikreflex precies samenvalt met de mate van angst. Ofschoon de schrikreflex bij kinderen met een angststoornis gemiddeld hoger is, zijn er ook overmatig angstige kinderen met een normale schrikreflex. Daardoor konden we onderzoeken of de hoogte van de schrikreflex iets voorspelt van het succes van een behandeling met cognitieve gedragstherapie. Wat denkt u? Reageren kinderen met een zwakkere schrikreflex beter op behandeling, of juist kinderen met een sterkere schrikreflex? Wij vonden dat de kinderen die vooraf een sterkere schrikreflex vertoonden beter reageerden op de behandeling. Wij vermoeden dat een sterke schrikreflex iets te maken heeft met een gevoelig vreessysteem in de hersenen. Bij zo’n gevoelig vreessysteem is er minder nodig om een angststoornis te krijgen. Omgekeerd zijn angststoornissen die zijn ontstaan zonder dat er heel ingrijpende ervaringen voor nodig waren, waarschijnlijk ook makkelijker te behandelen met gedragstherapie. Het zou kunnen dat voor andere vormen van behandeling een ander verband met de schrikreflex wordt gevonden.

Het werd echt spannend toen we de schrikreflex gingen meten van kinderen met buikpijn waarvoor de kinderarts geen duidelijke lichamelijke oorzaak had kunnen vinden. Deze klacht komt veel voor en kan behoorlijk last geven, bijvoorbeeld in de vorm van schoolverzuim. Vaak wordt dan de vraag gesteld of er sprake is van emotionele spanning. Wanneer je die vraag aan het kind met buikpijn of aan zijn ouders stelt, zullen die dat soms bevestigen, maar vaak ook niet. Wij vonden bij kinderen met onbegrepen buikpijn een verhoogde schrikreflex, of ze zich nu wel of niet gespannen voelden. Dit is interessant, want het zou kunnen betekenen dat een gevoelig vreessysteem naast emotionele verschijnselen ook, en soms alleen maar, lichamelijke klachten geeft. Voor de behandeling van onbegrepen lichamelijke klachten heeft dit consequenties, want die hoeft dus niet per se gericht te zijn op het zoeken naar veronderstelde onderliggende emotionele problemen, maar kan ook gericht zijn op het beter leren hanteren van lichamelijke spanning.

Om hierachter te komen heeft iemand ruim vier jaar full time keihard gewerkt en een heel aantal anderen hebben er ook de nodige uren in zitten. Zoals altijd levert zo’n inspanning slechts een enkel puzzelstukje op, en je bent al heel blij wanneer je dit kunt passen aan een paar andere stukjes die al op tafel lagen. Zo zijn nu nog zo’n veertien mensen full time aan het werk om elk hun puzzelstukje te leveren in de loop van de komende vijf jaar. Hoe ver zijn we over die vijf jaar? Naast de schrikreflex zullen we nog meer automatismen in kaart hebben gebracht, vooral die van de waarneming en het denken, zoals het selectief inlezen van informatie. Ook zullen we, dankzij het beeldvormend onderzoek dat wordt gedaan, meer weten van veranderingen in de hersenen door behandeling. Dit zal ons helpen beter inzicht te krijgen in de werkingsmechanismen van de psychologische behandeling van angststoornissen, dwangstoornissen en onverklaarde chronische buikpijn, waardoor we die behandelingen meer op maat kunnen bieden.

Daarnaast zullen we dankzij een andere onderzoekslijn kinderen met trauma- gerelateerde problematiek beter herkennen, zullen we beter kunnen voorspellen welke kinderen na het meemaken van een schokkende gebeurtenis problemen krijgen en welke behandeling voor hen het meest geschikt is. Ten slotte zal er hopelijk meer zicht zijn op de effecten van psychofarmaca bij kinderen, ten kwade en ten goede, op het zich ontwikkelende brein.

Patiëntenzorg

Over patiëntenzorg heb ik het nog niet gehad. Daar zit ook een moeilijkheid. Want terwijl ik het contact met kinderen en hun ouders altijd het leukste onderdeel van mijn werk heb gevonden, kan ik mij afvragen welke vooruitgang we hebben geboekt gedurende de veertig jaar van mijn werkzame leven. Ik heb al vaker gezegd dat ik jaloers ben op de kinderartsen, wanneer ik zie hoeveel vooruitgang die hebben geboekt, bijvoorbeeld bij de behandeling van kanker. Zeker, ook binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie zijn successen bereikt. Onze behandelingen zijn korter geworden en meer doelgericht. Vooral voor kinderen met angst- en dwangstoornissen levert dat betere resultaten op. Maar er is ook veel complexe problematiek waarbij we ermee tevreden moeten zijn dat het succes van behandeling tijdelijk is en waarbij we ouders en kinderen het meest bieden door ze goed uit te leggen waar de beperkingen én de kansen liggen van hun kind, zodat ze beter toegerust zijn voor de opgaven die het leven ze stelt.

Maar dit is zeker niet mijn grootste frustratie. Die is van een andere aard. Binnen de jeugd-GGZ en de jeugdzorg in het algemeen bestaan taaie problemen, zoals lange wachtlijsten en een grote versnippering. Er wordt al jaren hard gewerkt om daar iets aan te doen en dit heeft geleid tot talrijke nieuwe initiatieven. Wat is daar mis mee? In principe niets, behalve wanneer je vergeet om oude initiatieven af te blazen. Zo is de jeugdzorg als een slecht spelend voetbalelftal, waarvan de trainer besluit om steeds nieuwe spelers in het veld te brengen, zonder er ook een paar uit te halen, waardoor het elftal tenslotte een veertigtal wordt.

Zei ik de trainer? Ik bedoel de trainers, want daarvan staan er ook steeds meer langs de lijn. Het meest recente voorbeeld is de instelling van Centra voor Jeugd en Gezin – wellicht een prima initiatief, maar gemotiveerd met dezelfde retoriek die destijds de oprichting van Bureaus Jeugdzorg omringde en zonder te kijken waarom dat initiatief niet heeft geleid tot de oplossing van de problemen waarvoor nu die Centra in het leven worden geroepen. Met zoveel spelers en met zoveel trainers, die allemaal een laptop hebben, nota’s schrijven, mailtjes sturen, protocollen bedenken, criteria opstellen en criteria willen toetsen, is het geen wonder dat de bureaucratie binnen de jeugd-GGZ wurgend is geworden en hulpverleners een steeds groter deel van hun tijd naar het beeldscherm van hun computer kijken in plaats van naar het gezicht van een kind. We moeten weer gaan spelen!

Siblingonderzoek

Ik ga terug naar een eerder deel van de cirkel. Ooit ben ik als wetenschapper begonnen met het onderzoek van de relatie tussen broers, zussen en broer en zus, gemakshalve op zijn Engels samengevat als de siblingrelatie. Dat onderzoek was eerder ontwikkelingspsychologisch dan kinderpsychiatrisch van karakter, reden waarom ik het op een bepaald moment heb moeten loslaten. Hoe staat het onder- tussen met het siblingonderzoek? Ook daar is de afgelopen twintig jaar geen grote vooruitgang geboekt. Terwijl bij velen de intuïtieve overtuiging bestaat dat de siblingrelatie betekenisvol is, is er nauwelijks empirische steun voor die overtuiging. En bijna alles dat we nu weten kun je al vinden bij Francis Galton, eind negentiende eeuw en Alfred Adler, begin twintigste eeuw.

U denkt wellicht: wanneer je na honderd jaar nog steeds niet hard kunt maken dat die siblingrelatie ertoe doet, ga dan je tijd aan iets nuttigers besteden. Maar zover ben ik nog niet. En daarin voel ik mij gesteund door Stephen Suomi. Deze Amerikaanse primatoloog, leerling van de legendarische Harrie Harlow, werd onlangs geïnterviewd over John Bowlby en diens relatie tot de ethologie (Van der Horst, 2008). Terwijl Bowlby met de door hem ontworpen gehechtheidstheorie een geweldige bijdrage heeft geleverd aan de psychologie en de psychiatrie, komt Suomi tot deze uitspraak: ‘Ik denk dat Bowlby het fundamenteel bij het verkeerde eind had met zijn opvatting dat de gehechtheidsrelatie het prototype vormt voor alle volgende sociale relaties.’ Vervolgens legt hij uit dat dieren (en dus mensen) verschillende sociale netwerken kennen, met elk hun eigenaardigheden. De fundamentele kenmerken van de relatie met leeftijdgenoten zijn op zowat elke dimensie die je kunt bedenken anders dan die van de relatie tussen het kind en zijn moeder. Bij rhesusaapjes zie je bijvoorbeeld dat moeders nauwelijks spelen met hun kindje, terwijl in de relatie met leeftijdgenoten spel het meest voorkomende gedrag is. Dat hogere apen en dus ook de mens zo effectief met sociale complexiteit kunnen omgaan, is volgens Suomi mogelijk omdat ze in staat zijn meerdere relaties van verschillende aard met verschillende kwaliteiten en verschillende intensiteit te ontwikkelen en vast te houden.

Met Suomi denk ik dat binnen de psychologie en psychiatrie nog steeds een blinde vlek bestaat voor het unieke karakter van een van die typen relaties, die met leeftijdgenoten. Dat is te zien bij twee soorten stoornissen waarmee een kinder- en jeugdpsychiater veel te maken heeft: de hechtingsstoornissen en de autismespectrum- stoornissen. Hoe verschillend deze mogen zijn, ze hebben ernstige tekorten in het contact met mede-mensen gemeen. Toch komt het dagelijks voor dat een psychiater of psycholoog zo’n stoornis over het hoofd ziet, omdat hij met het kind dat hij onderzoekt goed contact heeft kunnen leggen en daarbij wederkerigheid heeft ervaren. Want bij de lichtere varianten van beide stoornissen kan een kind soms goed contact leggen met volwassenen. Waar het fout gaat is wanneer contact met leeftijdgenoten moet worden gelegd, met gepest worden als gevolg. Dat we van contacten met leeftijdgenoten zo veel minder verstand hebben dan van contacten met volwassenen, komt ook door de eigen aard van die contacten.

Wat je zegt, ben je zelf

Wanneer je voor het eerst merkt dat jouw kind van zes, zeven zich op een dergelijke manier verweert tegen een aantijging, past enige ouderlijke trots. Je bent er dan getuige van dat hij of zij is toegetreden tot het genootschap van kinderen op de schoolleeftijd. Een genootschap met een lange geschiedenis en wijde vertakkingen.

In de jaren vijftig deed het Engelse echtpaar Iona en Peter Opie (1959) een inmiddels klassiek onderzoek naar de orale folklore van kinderen op de schoolleeftijd. Ofschoon alle voorbeelden die zij gaven van aftelversjes, rijmpjes, gevatte antwoorden en dergelijke uiteraard in het Engels zijn, kost het geen moeite er direct Nederlandstalige pendanten bij te vinden. Aftelversjes als ‘Iene miene mutte’, gevatte antwoorden als ‘wat je zegt, ben je zelf!’, fopperijen als ‘alle gekken kijken’, specifieke regels en sancties als ‘eens gegeven, blijft gegeven’ en ‘opgestaan, plaats vergaan’, bijnamen voor kinderen met bepaalde uiterlijke kenmerken (‘vuurtoren zonder licht’) of eigenschappen (‘klikspaan’ of ‘huilbaby’) en manieren om volwassenen te plagen: ‘dag meneer koekepeer’ of ‘slager, heeft u varkenspootjes?’ Allemaal overbekend. Wat is hier zo bijzonder aan? Om te beginnen dat deze kinderfolklore al kan worden getraceerd tot honderden jaren geleden en geheel langs orale weg direct van kind op kind is overgegaan. Van volwassenen leer je versjes als ‘Slaap kindje slaap’, maar de eerdergenoemde versjes en zegswijzen worden zonder tussenkomst van volwassenen doorgegeven.

Dan de inhoud van deze folklore. Als je de verschillende teksten nader analyseert, zie je dat zij dienen om orde te scheppen in een heterogeen groepsverband van kinderen, zonder een beroep te hoeven doen op volwassenen. Ook in de peuter- en kleutertijd hebben kinderen contact met leeftijdgenoten. Maar het zijn dan meestal volwassenen die afspraken maken over samen spelen, beurt nemen, enzovoort. Zodra kinderen vanaf een jaar of zes gaan deelnemen aan de niet door volwassenen gesuperviseerde contacten met leeftijdgenoten op straat en op het schoolplein, is er ‘Iene miene mutte’ om te bepalen wie mag beginnen. Daar heb je dan geen onderwijzer meer voor nodig. Is er ‘eens gegeven, blijft gegeven’ wanneer er rond ruilen een conflict ontstaat. Dan is er gezamenlijke pret in het beetnemen van volwassenen en is er de harde realiteit van het bepalen wie wel of niet tot de groep wordt toegelaten, door sommige kinderen te brandmerken als ‘klikspaan’ of ‘huilbaby’ en buiten de groep te sluiten. Deze folklore dient de socialisering voor het functioneren in een horizontaal groepsverband, waar een vanzelfsprekende autoriteit ontbreekt, waar er de spanning is tussen onderlinge competitie en onderlinge samenwerking en het de vraag is wie ‘in’ is of ‘uit’.

Zo rijk als de wereld van het schoolplein naar voren komt uit de beschrijving van Peter en Iona Opie, zo krijg je hem nimmer beschreven door kinderen zelf. Wanneer je een jongen van een jaar of acht vraagt wat hij doet wanneer hij niet op school zit en niet naar televisie kijkt, luidt het antwoord doorgaans beknopt: ‘spelen’. Met enige moeite lukt het te achterhalen of dat op straat is of verderop op een veldje en of hij daarbij wel of niet zijn fiets bij zich heeft. Maar niets over die boeiende folklore. De Opie’s gebruiken voor dat genootschap van kinderen in de schoolleeftijd de term unselfconscious culture. Met andere woorden: het is een cultuur die door de deelnemers zelf niet als zodanig wordt beleefd. Kinderen schamen zich vaak tegenover de volwassene die iets van hun onderlinge gesprekken opvangt. Van het bijzondere ervan hebben zij in elk geval geen weet. Volwassenen en kinderen zijn hier gevangen in dezelfde mythe: dat het allemaal onschuldig kinderspel is, amusant maar niet belangrijk.

De unselfconscious culture van schoolkinderen laat zien hoe spel leidt tot kennis. Want dankzij die speelse ervaringen met leeftijdgenoten op het schoolplein weten we hoe we sociaal moeten functioneren tussen gelijken. Het gaat om kennis van intuïtieve aard, de gut feelings. Hoe ruik je dat je wordt gechanteerd? Hoe gebruik je lichaamstaal om niet te worden versleten voor een doetje? Hoe speel je met de intonatie van je stem, om een leugentje om bestwil overtuigend te doen klinken? Die kennis doe je niet op van je onderwijzer of je ouders. Die maak je je al spelend eigen.

Homo ludens

In 1938 schrijft Johan Huizinga (1872-1945) dat de mens zich er aanvankelijk op liet voorstaan verstandig te zijn en zich homo sapiens noemde. Naar de smaak van sommigen was dit te ambitieus, waarop werken het specifieke kenmerk werd: homo faber. ‘Toch,’ schrijft Huizinga, ‘schijnt mij homo ludens, de spelende mens, een even essentiële functie aan te duiden als het maken, en naast homo faber een plaats te verdienen.’ In het boek met die titel laat Huizinga zien hoe spel vooraf gaat aan cultuur en hoe spel in allerlei domeinen van ons leven een cruciale rol vervult.

Huizinga plaatst spel tegenover ernst en werk. We zijn geneigd wetenschap in te delen bij die laatste twee begrippen. Maar ook voor wetenschap is spel een voorwaarde. Als wetenschapper moet je aanvankelijk de vrijheid nemen alles te mogen denken, moet je spelen met begrippen om op ideeën te komen. Ideeën die je vervolgens streng toetst op hun waarheidsgehalte. In 2009 zijn we goed in dat strenge toetsen, kijk maar naar de artikelen in onze wetenschappelijke tijdschriften. Maar er wordt nu te weinig gespeeld. Dat breekt ons op wanneer we tegen de grenzen aanlopen van een bepaalde benadering. Zie bijvoorbeeld de ontwikkelingen in de diagnostiek van psychische stoornissen. Er was een tijd waarin elke psycholoog of psychiater zelf mocht weten hoe hij de problemen van zijn patiënten en zijn behandeling daarvan beschreef. Dat leidde tot boeiende lectuur, maar het viel moeilijk na te gaan hoe vergelijkbaar de patiënten en behandelingen waren van de een of andere hulpverlener. Voor het doen van onderzoek is vergelijkbaarheid een voorwaarde, zodat criteria werden afgesproken voor de beschrijving van stoornissen en de behandeling daarvan. Dat was nuttig en nodig, maar momenteel hebben wij de grenzen van die benadering bereikt. De zogenaamde DSM-classificatie blijkt wetenschappelijk geen stand te houden. Wanneer onderzoek wordt gedaan naar onderliggende biologische of psychologische kenmerken van de stoornissen zoals we die nu hebben gedefinieerd, komt steevast naar voren dat die onderliggende kenmerken zich helemaal niet storen aan de door ons afgesproken grenzen tussen die stoornissen. Maar inmiddels hebben diezelfde classificaties in de uitvoering en financiering van de zorg de hardheid van een KEMA-keur gekregen, wat het voor het vakgebied lastig maakt ze los te laten. Het wordt hoog tijd dat de psychiatrie een stap achteruit zet. We moeten weer gaan spelen met de vastgeroeste diagnostische begrippen om verder te komen.

Dat ook in de psychologie spel intuïtieve kennis oplevert, wil ik laten zien aan een voorbeeld dat ontleend is aan de siblingrelatie. Het spel is toneelspel, en wel de tragedie. Een van de krachtigste metaforen in de psychologie is die welke Freud heeft ontleend aan het Oedipus-verhaal van de Griekse tragedieschrijver Sophocles. Deze metafoor gaat over de relatie van een kind tot zijn vader en moeder en over de conflicten die aan deze driehoeksrelatie inherent zijn. In de beschrijving van het Oedipus-complex gaat het over een enkel kind. De relatie tot eventuele broers en zussen speelt hier geen rol.

Wanneer Freud gelijk had met zijn veronderstelling dat de Grieken intuïtief kennis droegen van belangrijke psychische fenomenen, is het de moeite waard na te gaan of Sophocles ons nog meer metaforen voor gezinsrelaties aanreikt. We hoeven niet ver te zoeken, want in het vervolg van het Oedipus-verhaal is het direct raak. Zoals bekend slaat Oedipus zijn vader Laius dood (zonder te beseffen dat het zijn vader is) en trouwt hij (eveneens zonder besef van hun werkelijke relatie) met zijn moeder Jocasta. Uit dit huwelijk worden vier kinderen geboren, die technisch gesproken ook half-broers en zussen van Oedipus zijn. Het zijn de zonen Eteocles en Polynices en de dochters Antigone en Ismene. Wanneer Oedipus afstand heeft gedaan van de troon, ontbrandt er een heftige strijd tussen Eteocles en Polynices over de opvolging. Een strijd die leidt tot beider dood. Wanneer Antigone daarna Polynices wil begraven, stuit dit op de wettelijke voorschriften van die tijd. Zij weet dat zij een begrafenis van haar broer zal moeten betalen met haar leven, maar zet desalniettemin door.

Zo reikt Sophocles ons metaforen aan voor de broer-zusrelatie. In Eteocles en Polynices een model van rivaliteit, en in Antigone een voorbeeld van solidariteit. Wat kan de psychiatrie hiermee? Dat weet ik niet precies en dat wil ik ook nog niet precies weten. Het spel moet niet te snel stollen in ernst, laat het maar even gisten. Maar ik zie interessante perspectieven. Sophocles vertelt hoe vrouwen anders op hun siblings betrokken zijn dan mannen. Verschillen tussen mannen en vrouwen krijgen in de psychiatrie steeds meer aandacht. Daardoor weten we dat meisjes vanaf de adolescentie vaker depressief worden dan jongens, maar ook dat de factoren die een depressie uitlokken verschillen. Bij meisjes zijn het vooral problemen met medemensen, bij jongens problemen in het functioneren op school. Enigzins gechargeerd, maar dichtbij Sophocles: meisjes lijden aan hun solidariteit, jongens lijden aan hun competitie.

Cirkel voltooid

Aan het eind van mijn betoog gekomen, wil nog een keer terugkeren naar de vandaag voltooide cirkel. In zijn boek De heimweefabriek beschrijft Douwe Draaisma (2008) de reminiscentiehobbel. Dit betreft het merkwaardige fenomeen dat mensen die de zestig gepasseerd zijn zich van sommige perioden uit hun leven veel meer herinneren dan andere. De periode die eruit springt, is die rond het twintigste jaar.

In de bibliotheek van onze universiteit staan enkele boeken die ik heb geschreven, of waarvan ik redacteur ben. Het oudste dateert uit 1967 en heet Pudding en Gisteren. Het is een klein boekje, dat werd geredigeerd door Guus Luijters, Hans Knegtmans en mijzelf. Het bevat 126 door ons opgeschreven schuine moppen en rijmpjes en foto’s uit het weekblad De Lach. De uitgave, bij Thomas Rap, was er een van de ‘Stichting Jeugdsentiment de jaren 50’, waarvan wij deel uitmaakten. Het omslag was ontworpen door Gerard Kornelis van het Reve, het voorwoord was van J. Bernlef. Zelf schreven wij een verantwoording waarin wij quasi-ernstig betoogden dat in het streven van de stichting om de sfeer van de jaren vijftig (‘onze jongensjaren’) op te roepen de schuine moppen die jongens elkaar vertellen niet mogen ontbreken. Het was quasi-ernstig, het was spel. Dat blijkt ook uit de ondertekening: ‘de samenstellers, F. Boer, H. Knegtmans, G. Luijters, Professors in de weet-niet-kunde’. Bewust maakten wij dit boekje als grap en om geld te verdienen dat we nodig hadden om in de onkosten te voorzien van de tentoonstelling die we met de stichting hadden georganiseerd. Nu denk ik dat we unselfconscious iets te pakken hadden van de cultuur van het schoolplein.

Na het verlaten van mijn leerstoel kinder- en jeugdpsychiatrie voel ik er best voor weer de jongen van tweeëntwintig te worden, met een leerstoel in de weet-niet-kunde. Daarbij wil ik u graag voorgaan op de weg die wij ook onze keuzevakstudenten laten gaan, die naar literaire, theatrale, musische bronnen, om zo spelenderwijs kennis op te doen. Ikzelf hoop zo vanuit een literair gezichtspunt opnieuw de siblingrelatie te onderzoeken.

Maar ik wil u natuurlijk niet achterlaten en zo kwam ik op deze gedachte. Zoals u wellicht weet moeten psychiaters veertig uur per jaar aan deskundigheidsbevordering doen, bijvoorbeeld door het bezoeken van congressen of cursussen. Die worden in principe georganiseerd of medegeorganiseerd door psychiaters. Als we nu eens afspraken dat van die veertig uur er vijf kunnen worden besteed aan het bezoeken van een congres op een ander vakgebied, bijvoorbeeld biologie, sociologie of geschiedenis. En, om verder te gaan, nog eens vijf uur mogen worden besteed aan het bezoeken van een toneelstuk, een opera of het deelnemen aan een literaire leesclub. Tien uur speelruimte binnen veertig uur bij- en nascholing. We moeten weer gaan spelen!

Professor dr. F. Boer is emeritus hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie bij het AMC/de Bascule, Amsterdam. f.boer@amc.uva.nl.

Dit artikel is een enigszins bewerkte versie van de rede uitgesproken op 26 november 2009 ter gelegenheid van zijn afscheid als hoogleraar in de kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam.

Literatuur

Boer, F., Luijters, G. & Knegtmans, H. (1967). Pudding en Gisteren. Amsterdam: Thomas Rap.

Draaisma, D. (2008). De heimweefabriek. Groningen: Historische Uitgeverij. Horst, F.C.P. van der (2009). John Bowlby and Ethology. Leiden: Academisch Proefschrift Universiteit Leiden.

Huizinga, J. (1938/2008). Homo ludens. Amsterdam: Athenaeum Boekhandel & Amsterdam University Press.
Opie, I. & Opie, P. (1959). The Lore and Language of Schoolchildren. Oxford: Oxford University Press.