Inleiding

Hoe reageerden kinderen in New York op de aanslagen van 11 september 2001? Uit onderzoek kwam naar voren dat kinderen van zes tot elf jaar van wie de ouders niet wisten hoe hun kind naderhand reageerde op de gebeurtenissen, meer dan elf keer vaker gedragsproblemen hadden dan kinderen van wie de ouders dat wel wisten. Bij kinderen van twaalf tot zeventien jaar hadden de kinderen van niet-wetende ouders vier keer vaker gedragsproblemen dan kinderen van wie de ouders wel wisten hoe ze de gebeurtenis ervaren hadden. Kinderen wier ouders geen gevoelens en gedachten (kunnen) hebben over hun ervaringen, lopen na een traumatische gebeurtenis dus veel meer risico op gedragsproblemen. Dit effect is bij jonge kinderen ook nog drie keer zo groot als bij adolescenten (Stuber, 2002 in Coates & Schechter, 2006).

     Bovenstaande onderzoeksuitkomsten geven aan hoe enorm belangrijk ouders voor kinderen zijn; niet alleen in de feitelijke verzorging maar vooral ook in hun vermogen om het gedrag van het kind te kunnen interpreteren in termen van motieven, gedachten en gevoelens. We noemen dit mentaliseren. Kunnen mentaliseren over een kind betekent dat de ouder gedachten en gevoelens heeft over wat er in hun kind omgaat of zou kunnen omgaan. Een ouder die kan mentaliseren, realiseert zich weliswaar dat hij nooit zeker kan weten wat er in het kind omgaat, maar hij beseft dat je er over kan denken, er gevoelens over kan hebben, nieuws-gierig kan zijn en er met het kind over kan communiceren. Het mentaliseren door de ouder is vooral zo belangrijk omdat het de aangeboren neiging van het kind om zelf te gaan mentaliseren niet afremt. Normaal gesproken gaat het hier om een natuurlijk en meestal impliciet verlopend proces dat vanzelf gaat en waarbij niemand stilstaat.

     Al een jaar of twintig is in de GGZ het concept ‘mentaliseren’ in opkomst als het gaat om inzicht krijgen in psychopathologie en om begrijpen wat er gebeurt in een behandeling. Het concept is niet nieuw of revolutionair, maar geeft wel een meer gedetailleerd idee over hoe de psyche werkt en over hoe het mentaliserend vermogen van de psyche versterkt kan worden.

     Al in 1995 verscheen een artikel van Peter Fonagy: ‘Playing with reality: the development of psychic reality and its malfunctioning in borderline personalities’. Dit artikel gaat over de behandeling van kinderen die nog geen verschil maken tussen de binnen- en de buitenwereld - ook wel ‘concreet denken’ genoemd. In de zogenaamde equivalent modus stelt het kind datgene wat hij voelt, wenst of denkt, gelijk aan wat hij in de buitenwereld waarneemt. Op jonge leeftijd (ongeveer drie jaar) is het normaal dat kinderen dit doen. De krokodil die het kind zich voorstelt onder het bed, zit daar ook écht; daarom is de angst zo groot! Op zeker moment ontstaat het alsof-spel, een tweede manier van psychisch functioneren waarbij wel gerepresenteerd wordt en de interne realiteit is losgekoppeld van de externe realiteit (pretend modus). Waar de equivalent modus te realistisch is, is de pretend modus te onrealistisch. Stagnatie in de pretend modus kan leiden tot een dwangmatig zoeken naar betekenis om het gevoel van innerlijke leegte te verdrijven. Kinderen kunnen geheel leven in een eigen wereld die ontoegankelijk is en volkomen gedissocieerd van de rest van het leven. John Allen (Allen e.a., 2008, p. 191) geeft als tip om te herkennen of een volwassene op een bepaald moment in de pretend modus verkeert: hij geeft je het gevoel dat hij alleen maar zit te ‘ouwehoeren’. Dit wordt wel pseudomentaliseren genoemd. Het lijkt soms te gaan om grote gevoelens en diepe gedachten, maar de verbinding met een echt gevoel ontbreekt.

     De integratie van de equivalent en de pretend modus leidt in een normale ontwikkeling rond het derde of vierde jaar tot mentaliseren; het besef dat gedrag van zichzelf en anderen gestuurd wordt door gevoelens, gedachten en motieven. En het besef dat gedachten alleen gedachten zijn en niet samenvallen met de externe werkelijkheid. En het inzicht dat ieder zijn eigen gevoelens en gedachten heeft - die onderling kunnen verschillen. Maar de integratie is nooit definitief: altijd kan er regressie ontstaan naar de prementaliserende modi.

     Fonagy betoogt in hetzelfde artikel dat het kind de ontwikkelingsstap naar deze integratie niet uit zichzelf kan zetten, maar zichzelf moet kunnen zien in de ogen van de ander. Het mentaliseren van de ouder over het kind leidt uiteindelijk tot het mentaliseren van het kind. En om het mentaliserend vermogen bij kinderen of volwassenen die deze ontwikkelingsstap niet gemaakt hebben, alsnog te stimuleren, is het nodig dat behandelaars kunnen mentaliseren over de patiënt.

     Aldus in een notendop het belang van het concept mentaliseren. Volgens meer recente onderzoeken is het kind wel degelijk zelf actief in impliciet mentaliseren. Er is een ingebouwd mutual design, een biologische neiging bij ouder en kind om culturele informatie die nieuw is en van belang voor het kind, door te geven en te ontvangen (Gergely & Unoka, 2008). Dit laat onverlet dat het kind de ouders dus nodig heeft om een subjectief zelf te ontwikkelen.

     Voor borderlinepatiënten hebben Bateman & Fonagy (2004) een specifiek behandelprogramma ontwikkeld: ‘Mentalization Based Treatment’(MBT). Dit programma krijgt in Nederland veel aandacht. Onder de enthousiaste leiding van Dawn Bales en Ab Hesselink van De Viersprong worden al jaren in tal van klinieken teams getraind in de ins en outs van de MBT. Ook binnen het Nederlands Psycho-analytisch Instituut bestaat al jaren veel aandacht voor MBT - maar dan in de ambulante behandelingen (zie bijvoorbeeld Deben-Mager & Verheugt-Pleiter, 2004). In 2002 begon de kinderafdeling van het NPI met een project dat in 2005 leidde tot de formulering van een handleiding voor mentaliseren in de kinder-therapie, waardoor het nu mogelijk is geworden om samen met andere instellingen de werkzaamheid van Mentaliseren Bevorderende Kinder Therapie (MBKT) te gaan onderzoeken. In 2009 heeft het NPI officieel (na jaren voorbereidend werk) een Infant Mental Health Centrum geopend waar ouder-babybehandelingen worden gegeven met onder andere een mentaliseren bevorderend focus (Vermeulen, 2009; Pannevis, 2009; Van der Schoot, 2006).

     De populariteit van het concept mentaliseren lijkt te maken te hebben met een aantal aspecten:

* de helderheid van het theoretische model, dat ondersteund en verder ontwikkeld wordt door input uit neurobiologisch onderzoek en gehechtheidsonderzoek;

* de herkenbaarheid van het verband tussen verschillende stoornissen en het gebrekkige mentaliseren dat daarbij hoort, cq het beeld ondersteunt of veroorzaakt;

* de evidentie van het verband tussen trauma en het instorten van het mentaliserend vermogen, evenals de overtuigingskracht van het idee dat het vermogen tot mentaliseren bescherming biedt tegen effecten van trauma;

* de mogelijkheden om het mentaliseren te bevorderen en daardoor invloed te hebben op het bestaan en ontstaan van symptomatologie van borderline- en andere persoonlijkheidsproblematiek.

 

Theorie en research over gehechtheid en mentaliseren

Een veilige primaire omgeving is voor het jonge kind van groot belang om een veilige gehechtheidsrelatie aan te gaan. Daarbinnen kan het kind een coherent zelf ontwikkelen waarmee het affecten kan reguleren en de wereld met vertrouwen tegemoet kan zien. Volgens de psychoanalyticus Bowlby (1969) heeft ieder kind een aangeboren predispositie om veiligheid en bescherming te zoeken, vooral op momenten dat hij bang is of in gevaar verkeert. De wijze waarop de primaire verzorger hiermee omgaat, hoe zij (in de meeste gevallen de moeder) de affecten van het kind reguleert, gaat deel uitmaken van de emotionele make-up van het kind. De kwaliteit van deze intieme affectieve relatie tussen ouder en kind is sterk bepalend voor de ontwikkeling van het, op zichzelf aangeboren, vermogen tot mentaliseren. Met een jaar is er non-verbaal en impliciet al mentaliseren aanwezig. Onveilige gehechtheid leidt tot een inhibitie van de ontwikkeling van dit vermogen. De wijze waarop de primaire verzorger de affecten van haar kind spiegelt, is hier in het geding. Wanneer de moeder dit kan doen op een manier die duidelijk maakt dat het om het gevoel van het kind gaat en niet om dat van haarzelf, noemen we dit ‘gemarkeerd’. In de psyche van de verzorger vindt het kind een beeld van zichzelf als iemand die gemotiveerd wordt door gedachten, gevoelens en intenties (Fonagy e.a., 2002).

     Het is van belang dat de ouder goed genoeg is in haar interpretatie van het juiste gevoel. Een heel angstige moeder kan bijvoorbeeld te veel haar eigen angst gespiegeld zien in het gedrag van het kind, waardoor dat te weinig houvast krijgt voor zijn eigen gevoel. Het kind kan nu een zogenaamd alien self ontwikkelen, een niet-eigen zelf omdat het de representatie van de ouder in zich heeft opgenomen in plaats van een representatie van zichzelf. Als er niet, te weinig gemarkeerd, of vijandig gespiegeld wordt, kan het kind geen stabiele en coherente representaties van de eigen beleving ontwikkelen en treedt inhibitie van zijn mentaliserings-capaciteit op. Het kind zal de vervormde representaties van de ouder waarschijnlijk gaan internaliseren als deel van zijn zelfrepresentatie, terwijl zijn eigen affecten diffuus en beangstigend blijven, of niet te representeren - wat later kan leiden tot borderline en zelfpathologie (Slade, 2005).

     Als het vermogen tot mentaliseren zich wel goed kan ontwikkelen, helpt dat het kind om zichzelf te reguleren en om zichzelf te gaan zien als een psychologisch werkzaam wezen, als iemand met een eigen intentioneel zelf. Kinderen met een gedesorganiseerde gehechtheid gedragen zich vaak controlerend jegens hun opvoeders. Dat is te zien als een vorm van projectieve identificatie waarbij de beleving van incoherentie binnen het zelf (alien self) wordt verlicht door middel van externalisering.

     Onderzoek naar gehechtheidsrelaties laat al sinds Mary Main en haar collega’s (1985) een zeer hoge correlatie zien tussen de gehechtheidsrepresentaties van de ouder (gemeten met het Adult Attachment Interview) en die van het kind op eenjarige leeftijd (gemeten met de Strange Situation). Het mechanisme waardoor deze intergenerationele overdracht tot stand komt, was minder duidelijk. Veel onderzoek naar al of niet sensitief gedrag van de moeder gaf een veel minder sterk verband te zien. Fonagy e.a. (1995) suggereerden dat de capaciteit van de moeder om te mentaliseren over haar kind, het gedrag van haar kind te begrijpen in het licht van psychische toestanden als gevoelens en intenties, wellicht het mediërende mechanisme kon zijn. De term ‘reflectief functioneren’ wordt hier gebruikt als operationalisatie van het begrip mentaliseren, om aan te geven hoe de mentaliserende capaciteit van de ouder expliciet binnen een verhaal tot uiting komt (Slade, 2005). En inderdaad blijkt het reflectief functioneren, zoals gemeten met het Parent Developmental Interview (PDI) een erg belangrijke verklarende voorspeller (Slade e.a., 2005) van het beloop van de ontwikkeling van de mentaliserende capaciteiten van het kind.

     Mentaliseren van ouders over hun kind is natuurlijk niet het enige mechanisme dat leidt tot mentaliserende vermogens in een kind. Kindfactoren zoals temperament spelen ook een rol. In onderstaand schema staan de verschillende centrale factoren genoemd. Allerlei verbanden zijn inmiddels empirisch vastgesteld, zoals de relatie tussen veilige gehechtheid en psychopathologie, die tussen mentaliseren van ouders en psychopathologie van het kind, en die tussen psychopathologie en affectregulatie. De factoren zijn nog niet allemaal tegelijk meegenomen in een longitudinaal onderzoek, maar dat is in principe mogelijk (Sharp & Fonagy, 2008).

PDI         = Parent Developmental Interview

RF          = Reflectief Functioneren

GBI        = Gehechtheidsbiografisch Interview (ned.vert. van AAI)

AAI        = Adult Attachment Interview

ASCT     = Attachment Story Completion Task

CAI        = Child Attachment Interview

 

Definitiebepaling

Wat is mentaliseren nu precies? Een omschrijving van mentaliseren is bijvoorbeeld: jezelf van buitenaf zien en de ander van binnenuit zien (Jeremy Holmes in Allen e.a., 2008, p. 335). Vertaald naar de ouder-kindrelatie zou dit kunnen inhouden dat de ouder in staat is om na te denken over wat het kind denkt of voelt, alsook over wat het kind over de ouder zou kunnen denken of voelen. Dat is niet makkelijk, want het vereist verschillende perspectiefwisselingen. Het kind hoeft namelijk niet hetzelfde te voelen of denken als de ouder zelf. Naarmate de ouder het kind beter kent, zal hij of zij dat beter kunnen, maar toch is mentaliseren moeilijker als er stress bij komt. En dat is in ouder-kindrelaties af en toe het geval. Als de moeder bijvoorbeeld na een drukke werkdag haar kind van de crèche haalt en nog even snel boodschappen wil doen, kan haar stress bemoeilijken dat ze zich kan voorstellen dat het kind ook moe is en helemaal geen zin heeft in de supermarkt. En misschien is het ook moeilijk om te mentaliseren over hoe het kind - van buitenaf - naar haar als ouder zal kijken. Mogelijk komt de moeder er niet aan toe om op te merken dat het kind haar gejaagdheid ziet en daarop reageert.

     Mentale toestanden zijn intrinsiek intentioneel (Allen e.a. 2008, p. 4), dat wil zeggen dat ze iets representeren, ergens over gaan, in tegenstelling tot een materieel object dat alleen maar is. Mentale toestanden variëren dus ook, afhankelijk van tijd, plaats, persoon, emotie en dergelijke. Dit lijkt een open deur, maar voor mensen die in de equivalent mode functioneren zijn mentale toestanden wel een vaststaande realiteit. Bijvoorbeeld de patiënt die door de behandelaar met een verkeerde naam is aangesproken en daar boos over is, neemt als vaststaand aan dat de behandelaar hem boos wilde maken.

     Wanneer iemand niet kan mentaliseren over het gedrag van de ander, daar geen ander perspectief in kan vermoeden behalve wat de eigen binnenwereld dicteert (namelijk boosheid) dan zijn voor deze persoon binnen- en buitenwereld equivalent en is het representationele karakter op dat moment afwezig. Zoals de ouder die over haar baby zegt: ‘vanaf het eerste begin keek ze me afwijzend aan’. Deze moeder kan niet mentaliseren over wat de baby zou kunnen voelen. Haar eigen gevoel is bepalend voor wat ze ziet: equivalent.

     Maar ook de meest reflectieve ouders kunnen toch niet altijd reflectief zijn. Ontregeling is een normaal verschijnsel in de ouder-kindrelatie, alleen al door de fasespecifieke ontwikkelingsconflicten, die een verhoogd beroep doen op het mentaliseringsvermogen van een ouder.

 

Uitgangspunten behandeling

Het ingewikkelde van een behandeling is dat een gehechtheidsrelatie wordt aangegaan met een patiënt (ouder of kind) die door mishandeling, emotionele verwaarlozing, trauma of anderszins een hypergevoelig gehechtheidsysteem heeft ontwikkeld en vaak zal terugvallen op prementaliserende modi van psychisch functioneren. De intensiteit en frequentie van het contact moet dus zorgvuldig gedoseerd worden - evenals de mate van empathie. Te warm kan bij iemand die slecht mentaliseert als intrusief overkomen, terwijl te koud als afwijzing kan worden beleefd.

     In de behandeling van ouders en kinderen met gehechtheidsgerelateerde trauma’s en meestal persoonlijkheidsproblematiek, is projectieve identificatie oftewel de hernieuwde externalisatie van het destructieve alien self in de ander te verwachten. In de tegenoverdracht van de behandelaar wordt duidelijk dat de behandelaar bijvoorbeeld terechtkomt in een samenspel dat destructief is. Het is lastig laveren tussen het meebewegen met de toegeschreven rollen; ook de meer impliciete soms non-verbale attributies, die de therapeut zich meestal pas achteraf bewust is. En tegelijk moet de behandelaar kunnen blijven mentaliseren. Dat lukt soms niet. Erkennen dat je het als behandelaar niet goed hebt aangevoeld, toegeven dat je niet goed hebt kunnen denken over wat er aan de hand is, is dan belangrijk; evenals moeite doen om te gaan begrijpen wat er in het contact is misgegaan. Wanneer de ouderbegeleider kan mentaliseren over haar eigen aandeel in een enactment, geeft dat ruimte om ook de positie van de ouder(s) te gaan snappen.

 

Voorbeeld

Een moeder krijgt een adviesgesprek over een psychologisch onderzoek dat bij haar dochter gedaan is. Ze heeft in dit gesprek een verwijtende toon: ‘Het heeft allemaal zo lang geduurd en wat wordt er nou precies aan gedaan? Jullie zijn toch de deskundigen?’ De hulpverleenster voelt zich in een hoek gedreven en gaat zich verdedigen. Ze voelt zich steeds negatiever over deze ouder en over zichzelf als hulpverlener. Ze schrikt van de hardheid in haar stem, die ze van zichzelf niet kent. Pas als de hulpverleenster pas op de plaats kan maken en zich hardop afvraagt wat er op dit moment gebeurt, komt er ruimte voor iets anders. Door na te gaan wat er in het contact  gebeurde wordt duidelijk dat de behandelaar zich erg empatisch had uitgelaten over de angsten van het aangemelde kind. Dat was de moeder in het verkeerde keelgat geschoten. Ze was de halve nacht wakker gehouden door die angsten en voelde zich niet bepaald gesteund door de hulpverleenster. Als de hulpverleenster toegeeft dat ze niet in de gaten had hoe vreselijk moe en uitgeteld moeder was, wordt het contact hersteld. Dan is te begrijpen en in volgende ouderbegeleiding langzamerhand uit te werken, hoe de moeder de hulpverleenster aan moest vallen omdat ze het nare gevoel in zichzelf, namelijk een slechte ouder te zijn die een hekel heeft aan haar kind, moest externaliseren.

 

Ook een nieuwsgierige houding, echt willen weten wat deze ouder of dit kind beweegt zonder dat te willen invullen (the not knowing stance), is een belangrijk aspect van mentaliserend werken. Door je vragend en niet wetend op te stellen, neem je de ander heel serieus als iemand met eigen intenties. De eigen psychische werkzaamheid wordt daarmee ondersteund. Dat betekent helemaal niet overal klakkeloos mee instemmen, maar wel serieus nemen dat je niet kan weten wat de ander denkt en voelt maar dat je daar wel meer over kunt gaan weten, ook al komt de patiënt met een in eerste instantie oninvoelbare beleving. De uitdaging is om dan te gaan snappen hoe dat zit en wat er in de onderlinge relatie speelt dat daaraan bijdraagt. Soms is het nuttig om een ander eigen perspectief ernaast te zetten zonder dat dit een hiërarchie geeft in kennis over hoe het ‘eigenlijk’ in elkaar zit. Het voornaamste doel is om rigide denkpatronen in beweging te krijgen bij iemand die in de equivalent modus functioneert, of om pseudomentaliseren uit te dagen als het verhaal van de patiënt inhoudsloos dreigt te worden. Bevorderen van mentaliseren is de focus van de behandeling, met als uiteindelijk doel versterking van het zelfgevoel van het kind (self as agent) en versterking van het zelfvertrouwen van ouders in hun rol als ouders en in hun kunnen genereren van verschillende visies over hun kind.

 

Mentaliseren in de kindertherapie

In veel gevallen is een aantal mentaliserende bevorderende gezinsgesprekken genoeg om vastgelopen communicatiepatronen weer op gang te brengen (Fearon e.a., 2006). Door bijvoorbeeld Short-term Mentalization and Relational Therapy (SMART) kan vaak een keten aan onproductieve uitwisselingen doorbroken worden en daarom is dat meestal de eerste keus in behandeling. Maar soms is er toch reden om (daarna) te denken aan langer durende kindertherapie met ouderbegeleiding. Dat is meestal in situaties waarbij kortdurende technieken onvoldoende hielpen en waar de problematiek al sterk dreigt te verankeren in de persoonlijkheid van het kind. In het geval van een kindertherapie kan dan het aangaan van een individuele relatie met een therapeut een methode zijn om nieuwe processen te starten die het mentaliseren van het kind kunnen bevorderen. En in het geval van ouderbegeleiding gaat het om het aangaan van een relatie waarbinnen de ouders kunnen leren mentaliseren over zichzelf als ouder, over hun relatie met hun kind en over het kind zelf.

     Bij het inventariseren van de interventies die we als kindertherapeuten gebruiken bij kinderen die moeite hebben met mentaliseren, bleken aandachtsregulatie, affectregulatie en mentaliseren de belangrijkste hoofdgroepen (Verheugt-Pleiter e.a., 2005). Aandachtsregulerende interventies lijken bij jonge kinderen veel meer nodig dan bij oudere kinderen en volwassenen. Een ander kenmerk van kindertherapie is dat er zo veel uitgewerkt kan worden in het spel. Aandachtsregulerende technieken hebben als doel dat het kind onafhankelijker wordt van de sensorische input van de externe wereld en dat het kind een meer intern gedicteerde set van prioriteiten kan gaan volgen. Alle interventies binnen deze hoofdgroep betreffen de regulatie van de arousal, de impulsieve handelingen met een vaak sterk emotionele opwinding.

     In de eerste fase van de kinderontwikkeling gaat het om het vertrouwen in het vermogen om kalm, gereguleerd en geïnteresseerd in de wereld te staan, veiligheid te hebben in hoe het lichaam werkt, vooral in het perceptuele en motorische apparaat. Problemen in deze fase blijken uit een gevoel van overspoeld zijn, uit elkaar vallen, pogingen tot omnipotente over-control. Stemming, paniek of angst zijn te overspoelend om ergens aan te kunnen toekomen. De therapeut zal dan manieren zoeken om te bewerkstelligen dat het kind zich rustig gaat voelen: gereguleerd en geïnteresseerd in de wereld om hem heen. De therapeut kan aansluiten op het specifieke regulatieprofiel van het kind en een patroon proberen te vinden dat dit kind het meeste helpt om zijn aandacht te richten en zijn energie te kunnen besteden. Het volgen van het kind in zijn spel of gesprek en aanpassen aan zijn interactiepatroon is een eerste vereiste. Dat kan betekenen dat de therapeut zijn toonhoogte aanpast, zijn mate van mimiek, en dergelijke.

     Wanneer het kind zich begrepen en vooral ook gezien weet door de therapeut, kan er een stap gezet worden richting veilige gehechtheid en het versterken van de eigen affectieve werkzaamheid. De impulsiviteit wordt gereguleerd omdat de impulsen, gerepresenteerd als behoeften en wensen in het contact, een plaats krijgen. Bij overgereguleerde kinderen richt de behandeling zich meer op het bevorderen van speelsheid en het aangaan van een relatie. Door het reguleren van de aandacht ontstaat meer frustratietolerantie, waardoor de capaciteiten weer groeien om te gaan mentaliseren.

     Kinderen die in de equivalent modus verkeren, kunnen zichzelf niet beleven als een entiteit ‘van binnenuit’ en zijn gedwongen om zichzelf door acties (enactments) te ervaren van buitenaf (Bateman & Fonagy, 2004). Ze beleven dan aan de ander wat uitgelokt wordt door het onbekende en ongekende in zichzelf (the alien self). Als de therapeut kan ‘spelen’ met de rol die hij krijgt en daarbij kan mentaliseren over de gevoelens die horen bij steeds maar verliezen, op je kop krijgen of het voortdurend niet goed doen, kan dat het kind uitnodigen om ook te gaan menta-liseren. Ook het dramatiseren van het spel biedt soms goede ingangen: als actieve commentator reageert de therapeut op het spel en probeert het kind uit te nodigen om belangrijke momenten uit te werken. En omdat spel zo veel mogelijkheden heeft om in displacement lastige gevoelens uit te beelden zonder dat het te zeer beleefd wordt als intrusie, biedt spelen goede ontwikkelingsmogelijkheden.

Peter

Peter is een jongen van negen die is aangemeld met woedeaanvallen en onhandel-baar gedrag. In het spel met ridders verdeelt hij iedereen rigide onder in ‘de goeie’ en ‘de slechte’. De therapeut moet meespelen en krijgt steeds de rol van de ‘loser’. Door meer diepgang aan dit personage te geven kan de therapeut laten zien hoe de ridder met zijn verlies omgaat en eigenlijk een sterk karakter heeft. Hij helpt iemand en maakt daarmee een vriend. Het zou niet lukken om met Peter te praten over zijn eigen probleem om vrienden te maken. Daar wil hij niks over horen. Evenmin over zijn gevoel van mislukt te zijn. Maar door het spel kan hij zich steeds meer in een ander verplaatsen en wordt het op den duur veiliger om ook over zichzelf te praten.

 

Er zijn ook kinderen bij wie het accent van de beleving ligt bij de alsof-manier van psychisch functioneren, zij beleven alleen maar van binnenuit. Het spel kan dan heel rigide aanvoelen. De therapeut zal dan proberen meer kleur in het spel te krijgen waardoor een ander perspectief ontstaat. En de therapeut kan over belevingen van de spelfiguren gaan praten zodat het kind gaat zien dat je belevingen kunt delen. Het is steeds van belang om goed aan te sluiten op het perspectief van het kind en van daaruit het mentaliseren te bevorderen. Uiteindelijk is het doel dat het kind niet alleen impliciet maar ook expliciet gaat mentaliseren. Dat biedt de beste bescherming tegen trauma’s en ingewikkelde levenssituaties.

     Aandachtsregulerende technieken zijn in een kindertherapie meer aan de orde dan bij de behandeling van volwassenen of in ouderbegeleiding. Veel kinderen zijn nog sterk concreet denkend en hebben problemen met de sensomotorische regulatie. Het is erg belangrijk om dat serieus te nemen en vaak is samenwerking met op motoriek of spraak gerichte therapeuten heel nuttig. De regulatie van de aandacht is noodzakelijk om überhaupt aan de binnenwereld toe te komen. En door daar in geïnteresseerd te zijn en zelf daarover te mentaliseren (‘ik vraag me af of jij niet...’) wordt het potentieel aan mentaliserend vermogen gestimuleerd. Als de therapeut ook thema’s in de relatie kan mentaliseren waardoor het kind verschillende perspectie-ven leert zien en een duidelijker idee krijgt van zichzelf als psychologische factor, wordt het mentaliseren bevorderd. Duidelijk zal zijn dat affectregulatie hierbij een cruciaal aspect is, omdat het leren kennen van affecten als eigen en verschillend van die van een ander (de therapeut) het vermogen om te denken daarover zal stimuleren (zie verder over de verschillende technieken Verheugt-Pleiter e.a., 2005).

 

Mentaliserende ouderbegeleiding

Het is belangrijk om het niveau van mentaliseren van ouders in kaart te brengen om te weten op welke sterke en zwakke kanten van het mentaliseren kan worden aan-gesloten. Het semigestructureerde Parent Developmental Interview (PDI; Slade e.a., 2003) biedt die mogelijkheid. Het PDI is een aanpassing van het Adult Attachment Interview aan ouders. Het is specifiek bedoeld om de capaciteit van de ouder om te reflecteren - zowel op de emotionele ervaring van het kind en als op de actuele eigen ervaring als ouder - in kaart te brengen.

 

Reflectieve antwoorden

(Moeder van Peter, 7 jaar): Ik probeer alles te bespreken met de kinderen. Bij het naar bed gaan lukt dat het beste. Dan ben je een op een. Het avondeten is ook een belangrijk moment omdat we met zijn allen aan tafel zitten, maar dan is Peter toch vrij stil. Dan denk ik dat hij denkt dat zijn broers hem toch niet serieus nemen. Op sommige momenten van boosheid kan ik me echt schuldig voelen. Dan denk je achteraf: had ik dat nou niet anders kunnen doen? Dan is mijn lontje te kort en daar baal ik van. Dan ben je niet echt de begrijpende ouder. Dan zeg ik ook wel eens tegen hem: ‘sorry, ik kan er vandaag niet goed mee omgaan’.

 

Niet-reflectieve antwoorden

(Vader van Mark, 8 jaar): Extreem boos kan ik worden als hij zijn zus pest. Als hij sorry zegt dan is het prima. Maar als hij een schild om zich heen heeft dan moet hij maar even op de gang gaan zitten.

(Moeder van Sara van 4): Toen ze een jaar was ben ik vier weken weggeweest voor werk. Mijn moeder paste op. Ze kreeg haar natje en haar droogje. (Therapeut: ‘Hoe was dat voor uzelf?’) Tja, ik had er niks over gehoord en ik heb niks aan haar gemerkt.

 

Het PDI geeft een goed inzicht in het niveau van mentaliseren waarop aangesloten kan worden. Ook laat het zien waar het mentaliseren nog niet is doorgedrongen, bijvoorbeeld waar het gaat om agressie, verlating of verlies. En het toont waar de sterke kanten liggen. Toch zal ook per sessie goed aangesloten moeten worden op de belevingswereld van dat moment. Door stress kan iemand weer sterker terechtkomen in de equivalent mode of in de pretend mode. De volgende punten dienen als leidraad voor de mentaliserende ouderbegeleiding:

* Het is in de allereerste plaats nodig om de ouders te valideren in hun beleving van hun kind. Erkenning voor hoe de ouder denkt over zijn of haar relatie met het kind met vooral oog voor die aspecten die de ouder stress geven. Dit accuraat en gemarkeerde spiegelen door de behandelaar kan ruimte geven om te bespreken dat sterke emoties ertoe kunnen leiden dat ouder en kind elkaar slecht begrijpen. Essentieel is dat de ouder zich gezien en gehoord moet weten om veiligheid te gaan voelen om haar eigen affecten te gaan reguleren. Holding the parent in mind (en dat ook te laten merken door validerend commentaar) is de basis voor een gevoel voor de eigen psychologische werkzaamheid van de ouder (agency). Pas dan kan de volgende stap gezet worden: ruimte maken voor een eigen psycho-logische werkzaamheid van het kind.

* De behandelaar stimuleert de ouder(s) om gedrag van het kind te gaan ‘lezen’. Naarmate het perspectief van de ouders zelf voldoende gevalideerd wordt kan de overgang gemaakt worden naar interpreteren van het gedrag van het kind op een affectief en representationeel niveau. Wat zou Susan met haar gedrag laten zien? Hoe zou zij zich voelen als ze dat doet? Wat zou haar gedachte daarbij kunnen zijn? Belangrijk is dat de behandelaar zelf steeds de niet-wetende houding heeft, dus beslist niet gaat invullen wat zij zelf denkt dat ouder en kind denken of voelen. Nieuwsgierigheid naar hoe het voor de ouder kan voelen en hoe het voor het kind kan voelen, is belangrijk.

* In de overdracht en de tegenoverdracht van de ouderbegeleiding spelen vaak heftige gevoelens als het ouders met persoonlijkheidsproblematiek betreft. Het gehechtheidssysteem van de therapeut wordt dan ook geactiveerd, met allerlei gevolgen. De behandelaar (als die meer gepreoccupeerd gehecht is) gaat zich inadequaat voelen en gaat meer sessies aanbieden. Of de behandelaar (als die meer vermijdend gehecht is) gaat zich terugtrekken uit het contact. Essentieel is dat de behandelaar probeert om weer te gaan mentaliseren zodat er ruimte komt om de verschillende perspectieven in het gedrag van alle betrokkenen in het hier en nu te gaan zien. ‘Dus toen ik zei dat Susan wel in de war lijkt te zijn, voelde jij dat als een beschuldiging van mij. Ik heb me niet gerealiseerd dat de woorden “in de war” voor jou iets speciaals betekenen. Sorry dat ik dat niet door had.’ Als de behandelaar de verantwoordelijkheid voor de slechte afstemming naar zich toe trekt, kan er ruimte ontstaan om de hele sequentie nog eens door te nemen en te zien hoe misverstanden in het contact ontstaan en gerepareerd kunnen worden. Met name dat laatste is erg belangrijk in het opbouwen van een veilige relatie.

 

Mentaliserende ouder-babybehandeling

In principe spelen in een ouder-babybehandeling dezelfde aandachtspunten. Om het mentaliseren te bevorderen zal de behandelaar aansluiten op de belevingswereld van de ouders, hen valideren in hun psychologische positie, ruimte proberen te maken om de belevingswereld van hun kind te gaan interpreteren, in het hier en nu werken en verkeerde afstemmingen proberen te herstellen. Belangrijk verschil met een ouderbegeleiding zonder kinderen is de fysieke aanwezigheid van de baby. Voor veel ouders van baby’s die aangemeld worden vormen het gedrag van het kind en somatische klachten de aanleiding voor het zoeken van hulp. Het gedrag van het kind is in deze gevallen vaak een raadsel voor de ouder. Vaak bestaat er geen idee over een binnenwereld bij het kind, en als dat wel zo lijkt gaat het vaak om vormen van pseudomentaliseren. ‘Vanaf dag één probeert hij me gek te maken’, ‘je ziet wat een enorm koppig karakter ze heeft,’ et cetera. De aanwezigheid van de baby kan enorm helpen om van het gedragsniveau naar het representationele niveau te komen, niet in de laatste plaats omdat de baby zelf signalen uitzendt die de behandelaar ontvangen kan. Als het lukt om werkelijk naast de ouder te staan en zijn of haar zorgen op gedragsniveau goed te valideren, dan kan ruimte ontstaan om te exploreren wat de baby probeert te zeggen met zijn gedrag (Slade, 2006).

 

Mentaliserende gezinstherapie

De focus van mentaliserende gezinstherapie is gericht op het weer op gang brengen van mentaliserende processen in het gezin (Muller & ten Kate, 2008). Ruimte geven aan het bestaan van meerdere perspectieven, in combinatie met het bewust worden van verschillen in eigen en andermans belevingen, stimuleert de interesse in elkaar en geeft betekenis aan vaak als zinloos of kwetsend ervaren gedrag in de interactie. In deze kortdurende therapie wordt ook veel psycho-educatie gegeven. Bijvoorbeeld wordt er aan het gezin de zogenaamde ‘inhibitiecirkel’ van niet mentaliseren uitgelegd (Fearon e.a., 2006).

 

Voorbeeld

Een puberdochter verschijnt aan de ontbijttafel in een erg bloot truitje, dat moeder haar alleen had laten kopen om op de camping te dragen. Moeder schrikt erg. (Ze vertelt later dat ze in een flits moest denken aan haar zus die s’ middags langs zou komen met haar voorbeeldige kinderen.) Moeder geeft een (vindt ze achteraf) veel te scherpe reactie op haar dochter (omdat ze door het hoge stressniveau niet meer kan mentaliseren; voor de motieven van haar dochter heeft ze geen aandacht). Dochter wordt razend van deze voor haar onbegrijpelijke reactie. Moeder probeert te dwingen: ‘Je gaat nu naar je kamer en kleedt je om!’ Dochter slaat met deuren en voelt zich onbegrepen. (Later vertelt ze dat ze het truitje graag aan haar vriendinnen wilde laten zien, maar op het moment zelf kan ook zij niet meer mentaliseren.) Het escaleert en alle ruimte om te beseffen wat ieders gedrag motiveert, is verdwenen.

 

Naar aanleiding van zo’n voorbeeld kan de behandelaar uitleggen hoe heftige emoties kunnen interfereren met mentaliseren en hoe dat kan leiden tot een vruchteloze keten van gedragingen (Fearon e.a., 2006).

     Deze benadering focust vooral op de onderlinge communicatie in het gezin en lijkt daarom vooral bruikbaar in multiproblem gezinnen. Als de communicatie weer op gang is, is verdere hulpverlening vaak niet meer nodig. In sommige gevallen is dit niet afdoende en is hierna nog een traject voor ouders of kind nodig om aan de hand van een nieuw ontwikkelingsobject het mentaliseringsvermogen nog verder op gang te brengen.

 

Tot besluit

Binnen de kinder- en jeugdpsychotherapie bestaan inmiddels meerdere toepassingen van het concept mentaliseren in verschillende behandelmodaliteiten. Iedere psycho-therapie bevordert natuurlijk het mentaliseren, maar dan als bijeffect. Vaak lijkt het toch aangewezen om - voor een periode of voor de duur van de hele behandeling - mentaliseren als focus van de behandeling te nemen omdat het een opening creëert in het omgaan met moeilijke levensomstandigheden en daarom psychopathologie kan verminderen.

 

Samenvatting

In dit artikel wordt ingegaan op een aantal concepten die een rol spelen bij het mentaliserend werken in kindertherapie en ouderbegeleiding. Eerst worden de belangrijkste gegevens over gehechtheid en mentaliseren samengevat, gericht op de ouder-kindrelatie. Daarna wordt ingegaan op een paar hoofdkenmerken van mentaliserend werken, namelijk het omgaan met projectieve identificatie en de zogenaamde niet-wetende therapeutische houding. Vervolgens wordt het specifieke van de toepassing van deze manier van denken op de kindertherapie uitgewerkt, om te eindigen met een aantal specifieke kenmerken van mentaliserende ouder-begeleiding, ouder-babybehandeling en gezinsbehandeling.

 

Literatuur

Allen, J.G., Fonagy, P. & Bateman, A.W. (red.) (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.

Bateman, A., & Fonagy, P. (2007). Mentaliseren bij de borderline persoonlijkheids-stoornis; praktische gids voor hulpverleners in de GGZ. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Bowlby, J. (1969). Attachment and Loss, Vol. I: Attachment. London: Hogarth Press /Institute of Psychoanalysis.

Coates, S., & Schechter, D. (2006). Preschoolers’ traumatic stress post-9/11: relational and developmental perspectives. In: C. Wachs & L. Jacobs (eds), Parent-focused child therapy; attachment, identification and reflective functions. Lanham/Boulder/New York: Rowman & Littlefield, 93-110.

Fearon, P., M. Target, J. Sargent, L.J. Williams, J. McGregor, E. Bleiberg & P. Fonagy (2006), Short-Term mentalization and relational therapy (SMART): An integrative family therapy for children and adolescents. In: J.G. Allen & P. Fonagy (eds), Handbook of Mentalization-Based Treatment. Chichester: John Wiley & Sons.

Fonagy, P., M. Steele, H. Steele, T. Leigh, R. Kennedy, G. Mattoon & M. Target (1995). Attachment, the reflective self, and borderline states: The predictive specificity of the AAI and pathological emotional development. In: S. Goldberg, R. Muir, & J. Kerr (eds), Attachment theory: social, developmental and clinical perspectives. Hillsdale, N.J.: Analytic Press, 233-279.

Fonagy, P. (1996). Playing with reality: the development of psychic reality and its malfunction in borderline personalities. International Journal of Psycho-Analysis, 76, 39, 39-44.

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. & Target, M. (2002). Affect Regulation, Mentalization and the Development of the Self. New York: Other Press.

Gergely, G., & Unoka, Z. (2008). Attachment and Mentalization in Humans. In: E.L. Jurist, A. Slade & S. Bergner (eds), Mind to Mind; infant research, neuroscience and psychoanalysis. New York: Other Press, 50-87.

Main, M., Kaplan, N. & Cassidy, J. (1985). Security in infancy, childhood and adulthood: A move to the level of representation. In: I. Bretherton & E. Waters (eds), Growing points of attachment theory and research. Monographs of the Society for Research in Child Development, 50, 66-104.

Muller, N., & C. ten Kate (2008). Mentaliseren bevorderende therapie. Systeem-therapie, 20, 3, 117-132.

Pannevis, C. (2009). Baby in beeld. Technische aspecten van de mentaliserende ouder-kindbehandeling. In: M. Deben-Mager & J.E. Verheugt-Pleiter (red), Bankgeheimen; over de werkzaamheid van psychoanalytische behandelingen. Assen: Van Gorcum, 85-98.

Schoot, M. van der (2006). Psychoanalyse en opvoeden, over de vroegste relatie. In: J.E. Verheugt-Pleiter (red.), Psychoanalyse anno nu. Assen: Van Gorcum, 83-94.

Sharp, C., & Fonagy, P. (2008). The Parent’s capacity to treat the child as a psychological agent: constructs, measures and implications for developmental psychopathology. Social Development, 17, 3, 737-754

Slade, A. (2005). Parental reflective functioning: an introduction. Attachment & Human Development, 7, 3, 269-281.

Slade, A., Grienenberger, J., Bernbach, E., Levy, D. & Locker, A. (2005). Maternal reflective functioning, attachment and the transmission gap: A preliminary study. Attachment & Human Development, 7, 3, 283-298.

Slade, A. (2006). Reflective parenting programs: theory and development. Psychoanalytic Inquiry, 26, 4, 641-657.

Verheugt-Pleiter, J.E., Schmeets, M.G.J. & Zevalkink, J. (2005). Mentaliseren in de kindertherapie. Assen: Van Gorcum.

Vermeulen, M. (2009). Invloed van rouw op de vroege ouder-kindrelatie. In: M. Deben-Mager & J.E. Verheugt-Pleiter (red), Bankgeheimen; over de werkzaamheid van psychoanalytische behandelingen. Assen: Van Gorcum, 85-98.