Inleiding

Functionele klachten of lichamelijk onverklaarde klachten die lang bestaan of zodanig ernstig zijn dat ze met inperkingen van het sociale leven gepaard gaan, geven regelmatig aanleiding tot intensief medisch diagnostisch onderzoek. Als uiteindelijk geen somatische oorzaak wordt gevonden en de klachten persisteren, vindt vaak verwijzing plaats naar een psycholoog. De veelvoorkomende gedachte bij de patiënt is dan: ‘er is geen somatisch substraat gevonden dus dan zal het wel tussen de oren zitten’. Zo’n verwijzing leidt vaak tot teleurstelling bij zowel ouders, patiënt als bij de GGZmedewerker. De GGZ-medewerker krijgt ouders die helemaal niet bij hem willen zijn want ‘hun kind is toch zeker niet gek’. Het kost over het algemeen moeite de patiënt en de ouders in de omslag van benadering mee te krijgen.

Het is ze immers niet duidelijk welke winst er is te behalen.

Een andere vorm van verwijzing is die waar de arts diagnostiek verricht en de patiënt ondertussen doorverwijst naar een psycholoog. Hier schuilt hetzelfde een gevaar, namelijk dat lichaam en geest als twee gescheiden entiteiten worden gezien daar waar het een ondeelbare eenheid betreft.

 

De aard en ernst van functionele klachten lopen sterk uiteen, evenals de gevolgen. Zo heeft één op de tien kinderen last van onverklaarde buikpijn. Soms is de klacht zo ernstig dat zij leidt tot schoolverzuim, maar gelukkig verliest 40 procent van de kinderen in de loop van de tijd spontaan de klachten. Toch blijven functionele klachten de meest voorkomende diagnose groep vormen van zowel huisartsen, internisten als kinderartsen. Binnen de setting van een academische kinderkliniek wordt, naast de reguliere verwijzing van kinderen met functionele problematiek, een groep verwezen die door hun klachten geheel zijn vastgelopen, vaak niet meer naar school gaan en in een sociaal isolement zijn geraakt. Het gaat zonder uitzondering om kinderen die al vele dokters, psychologen en vaak alternatieve therapeuten hebben bezocht.

Speciaal voor deze kinderen functioneert sinds een aantal jaren de Psy Med Unit, een intensieve samenwerking tussen kinderartsen, psychiaters en psychologen.

 

In dit artikel wordt het belang beschreven van een integrale aanpak van functionele klachten; dat wil zeggen een aanpak waarbij lichaam en geest als eenheid worden gezien. Vanuit deze gedachte werken kinderarts en kinder- en jeugdpsychiater/psycholoog op de Psy Med Unit, vanaf het intakegesprek samen. Een belangrijke houding is de klacht te valideren door te luisteren naar wat ouders en kinderen hier zelf over te vertellen hebben. Uitleg hoe de pijn te verklaren is door de somaticus is essentieel. Daarnaast zijn het geven van hoop en het bieden van cognitieve gedragstherapeutische technieken om anders met de klachten om te gaan belangrijke elementen in de diagnostiek en de behandeling. Naast cognitieve gedragstherapeutische technieken is binnen deze werkwijze de systeemvisie onontbeerlijk omdat het gezin een belangrijke invloed heeft op de perceptie en het beloop van de klachten. Bij minimaal een derde tot de helft van de kinderen die voldoen aan een somatoforme stoornis is er sprake van comorbiditeit met andere psychiatrische stoornissen. Hier zal nader op worden ingegaan. Ook het leren mentaliseren komt aan bod evenals de spiraal van machteloosheid en de (tegen)overdracht, die bij de behandeling van deze patiënten vaak zo´n belangrijke rol speelt. 

Aan de hand van een casus wordt beschreven hoe diagnostiek en behandeling op de Psy Med Unit in zijn werk gaan. Begonnen wordt met de verschillende benamingen die er in de literatuur zijn voor lichamelijk onverklaarde klachten. Achtereenvolgens komen aan bod de wijze waarop de patiënt en zijn ouders uitleg krijgen over de klachten, het anders omgaan met de gevolgen van de klachten, de context van gezin, school en andere behandelaren en de comorbiditeit met angststoornissen en depressieve stoornissen.

 

Verschillen in naamgeving binnen de literatuur

Indien lichamelijke klachten, waarvoor geen lichamelijke oorzaak is gevonden, zo langdurig en ernstig zijn dat zij het dagelijkse leven van de jongere ernstig belemmeren, spreken we volgens DSM IV TR van een somatoforme stoornis. Hieronder vallen de somatisatiestoornis, de conversiestoornis en de pijnstoornis. In de medische literatuur spreekt men vaak over functionele klachten. In de gedragstherapie en systeemtherapie bezigt men ook de term functionele klacht om de functie die de klacht heeft binnen een gedragsketen of systeem aan te duiden.

 

Casus Hanneke 

Hanneke is 11 jaar als zij naar de Psy Med Unit wordt verwezen door een collega kinderarts in verband met progressieve onhoudbare buikpijn waarvoor geen lichamelijke oorzaak is gevonden. De ouders zijn wanhopig en weten niet meer wat ze moeten doen voor haar. Hanneke gaat niet meer naar school en ligt de hele dag op de bank.

 

Hanneke komt binnen in een rolstoel en zij wordt voortgeduwd door haar moeder. Zij kan niet meer lopen van de pijn. Hanneke praat zacht en is nauwelijks verstaanbaar. Ze zit voorovergebogen en als ze opkijkt, hangen haar lange blonde haren voor haar gezicht. Ze maakt een sombere, moedeloze indruk. Moeder kijkt bezorgd. Af en toe geeft ze haar dochter een aai over haar arm. Vijf dagen voor de Psy Med intake is Hanneke opgenomen op de kinderafdeling van het ziekenhuis. De ouders hebben Hanneke toen in de nacht mee naar de eerste hulp genomen en wilden niet meer weg zonder dat er een opname en second opinion van een academisch ziekenhuis zou plaatsvinden. De dienstdoende kinderarts voelt zich genoodzaakt tot opname ook vanwege het feit dat Hanneke vertelt dat de pijn in haar buik niet meer te verdragen is. De huisarts ondersteunt de opname. Het is vooral vader die aandringt op verder onderzoek en ook de huisarts en vorige kinderarts met nadruk heeft gevraagd deze opname te ondersteunen. Hij kan zijn dochter thuis niet meer helpen.

Vader komt niet mee naar de intake vanwege zijn werk maar ook vanwege het feit dat hij niets ziet in een gesprek met een arts en een psychotherapeut. Vader ziet de klacht als puur somatisch.

Wanneer Hanneke en haar moeder worden uitgenodigd om wat meer over de klachten te vertellen begint moeder direct en zegt dat Hanneke nu al ruim acht maanden buikpijn heeft. De buikpijn zit rond de navel en is krampend van karakter en eigenlijk de hele dag aanwezig. De laatste maanden is de klacht enorm toegenomen in intensiteit en heeft nu zulke ernstige vormen aangenomen dat Hanneke sinds twee maanden in het geheel niet meer naar school gaat. 

Sinds de laatste maand is de pijn zo intens dat Hanneke alleen nog maar voorovergebogen loopt omdat dit minder pijn doet dan wanneer ze rechtop loopt. Maar zelfs dat lukt de laatste week niet meer en Hanneke wordt van haar bed naar de wc in een rolstoel gereden. Iedere beweging verergert de pijn en ook eten leidt tot toename van klachten. De pijn is in de ochtend bij het opstaan het ergst. De buikpijn gaat vaak gepaard met hoofdpijn en misselijkheid en een van Hanneke’s spaarzame zinnen is: ” ik ben alleen nog maar buikpijn”. Op dit moment gebruikt Hanneke alleen medicatie tegen obstipatie. Er zijn al veel medicijnen geprobeerd maar Hanneke verzucht “dat toch nooit iets geholpen heeft”.

Hanneke is bang dat ze nooit meer van de pijn af komt. Tijdens de opname in het ziekenhuis hebben de artsen haar gezegd dat ze niets meer voor haar konden doen. Dit heeft Hanneke erg bang gemaakt en ook de ouders zijn erg ongerust. Zowel Hanneke als haar ouders willen weten wat de oorzaak van de buikpijn is. Moeder dacht in eerste instantie dat de buikpijn veroorzaakt werd door de menstruatie die net daarvoor begonnen was. Moeder zegt dat vader ervan overtuigd is dat er iets “mis is met Hanneke” en dat hij intensiever medisch onderzoek wil om dit aan te tonen. Moeder denkt aan een ziekte die in de familie voorkomt en aanleiding geeft tot een verweking van de spieren.  

Hanneke is enig kind en zit in groep 8 van het gewone basisonderwijs. Het gaat redelijk op school; haar schoolresultaten zijn voldoende al heeft ze enige moeite met rekenen. Ze heeft vriendinnen thuis en op school. Ze speelt graag muziek en rijdt paard maar kan dit sinds twee maanden niet meer. Haar ouders werken beiden, vader fulltime, moeder vier dagen. Als Hanneke uit school komt is ze ongeveer een half uur alleen tot moeder thuiskomt van haar werk. Beide ouders hebben twee jaar geleden te kampen gehad met een burn out. Moeder is na haar burn out ontslagen maar heeft inmiddels een nieuwe baan gevonden. Soms is moeder bezorgd ook haar huidige baan te verliezen.

In de familie komt hoofdpijn en depressie voor.

 

Uitleg van de klacht

Direct al bij het eerste contact maar ook in het vervolg van de behandeling is het van belang uitleg te geven over de pijnklachten en het ontstaan daarvan. Het feit dat de klachten worden gehoord, herkend en besproken betekent voor patiënten rust en biedt ze veelal de mogelijkheid de strijd op te geven die ze hebben gevoerd om artsen duidelijk te maken dat ze toch écht wat hebben. Validatie van de pijn betekent dat de behandelaars accepteren dat die pijn er is en dat de patiënt zich niet aanstelt. 

Ofschoon niet precies bekend is wat de oorzaak is van functionele buikpijn, zijn er in de literatuur wel een aantal factoren bekend die een rol spelen bij pijn en bij waarneming van pijn. Zo is er steeds meer bewijs dat er bij functionele buikpijn sprake is van viscerale hypersensitiviteit (Talley  & Spiller, 2002). De pijndrempel van de dikke darm is verlaagd, waardoor pijn eerder wordt waargenomen (Ginkel, Voskuijl  & Berger, 2001). Daarnaast laten kinderen met functionele buikpijn evenals kinderen met een angststoornis, een verhoogde reactiviteit van het centraal zenuwstelsel zien, in vergelijking met gezonde kinderen uit controlegroepen (Dorn, Campo, Thato, Chandra, Dahl & De Lorenzo, 2003; Sullivan, Hanauer, Rowe, Barron, Dabari & Oliva-Hemkes, 2005). Die verhoogde reactiviteit van het centraal zenuwstelsel komt omdat de darmen bij een pijnprikkel, onder andere de nucleus ceruleus stimuleren, een noradrenerg centrum van het centrale zenuwstelsel in de hersenen, dat betrokken is bij angst en arousel. Van belang hierbij is nu dat er tussen de zenuwbanen van het centraal zenuwstelsel en de zenuwbanen van de darmen belangrijke interacties plaatsvinden (Lydiard & Falsetti, 1999). Deze zenuwbanen hebben in het embryonale stadium eenzelfde beginpunt. Boer (2004) beschrijft deze relatie in zijn inaugurele rede als volgt: “binnen de hersenen bestaat een nauwe verbinding tussen de zenuwbanen die nodig zijn voor de vreesreactie en de zenuwbanen die pijnprikkels uit het maagdarmkanaal doorgeven. Zo lijken bepaalde lichamelijke klachten die onverklaard worden genoemd in hun biologische achtergrond verwant met angst en verdriet.”

Vanuit deze wetenschap is het dan ook logisch om lichaam en geest als een ondeelbare eenheid te zien en ze ook als zodanig te benaderen. 

Aan patiënten en ouders wordt altijd gevraagd of zij behoefte hebben aan uitleg over de klacht en over de ontregelingen van lichaamssystemen die vaak met de klacht gepaard gaan. Dat willen ouders en kinderen over het algemeen heel graag. In voor hen begrijpelijke taal wordt dan met behulp van tekeningen en plaatjes van de darmen en de hersenen de interactie tussen darmen en hersenen uitgelegd. Het is belangrijk om hiervoor de tijd te nemen en het tempo goed te kiezen. Het verdient aanbeveling ook de uitleg te checken en zonodig te herhalen bij volgende afspraken. Hoe dat bij Hanneke gaat wordt hieronder beschreven.

Een andere manier om uitleg te geven is aan de hand van een metafoor die goed aansluit bij de patiënt. Als voorbeeld geven Keizer en Wilgen (2004) de metafoor aan van een te scherp afgesteld inbraakalarmsysteem. Het alarm gaat al af (pijn) zonder dat er een inbreker (gevaar) is.

 

De kinderarts verricht lichamelijk onderzoek. Hij legt uit: De buikpijn die je aangeeft rond jouw navel en die ik kan opwekken als ik links of rechts in jouw onderbuik druk, komt van een dikke darm die af en toe verkrampt is. Dat is geen ziekte die schade met zich meebrengt maar het is wel een nare en hinderlijke klacht. Hoe kom je nu aan die pijn? Daarvoor is het belangrijk te weten waar een darm gevoelig voor is. Sambal voel je branden in je mond maar niet in je dikke darm. Die is daar ongevoelig voor. Een dikke darm is gevoelig voor druk. Als er sprake is van wat verhoogde druk in de darmwand dan voel je dat als pijn. Dat is nu bij jou het geval. Begrijp je dat? Hanneke knikt bevestigend en ook haar moeder luistert aandachtig. Ik ga nu een moeilijke stap maken. Jij voelt je pijn in je buik maar om pijn te voelen heb je zenuwbanen en hersenen nodig. Er gaan namelijk ieder moment enorm veel signalen via de zenuwbanen van je darm naar de hersenen. Als de darm geprikkeld raakt door verhoogde druk gaan er signalen naar het pijncentrum in de hersenen en dat neem jij dan waar als pijn. Vanuit dat pijncentrum gaan er dan weer signalen naar jouw darm die de darm aanzetten tot andere activiteit. Jammer genoeg werkt dat niet altijd zoals je zou willen, namelijk dat de pijn verdwijnt. Jij zou willen dat je er zelf wat aan kan doen maar dat kan niet want dit gaat allemaal buiten de wil om: het gebeurt automatisch, net zoals je hart dat klopt. Dat hart kun jij ook niet aan of uitzetten. Is je dit duidelijk? Sinds kort weten we ook dat dit pijncentrum in de hersenen heel nauw verbonden is met een emotieregulerend centrum in de hersenen. Als je hersenen een pijnprikkel registreren gaat er (soms) ook een prikkel naar dit emotieregulerende centrum. Vandaar dat wij niet spreken over of lichamelijk of psychische klachten maar over je lichaam als geheel waarbij je buikpijn nauw verbonden is met hoe je je voelt. Gelukkig is het zo dat je wel op een andere manier invloed kan uitoefenen op de klachten. Zo weten we dat ontspanning het pijncentrum tot rust brengt. Vandaar dat we ook met ontspanningsoefeningen aan het werk kunnen gaan. Ook weten we dat minder piekeren en minder stress de pijnprikkels onderdrukken waardoor je minder klachten krijgt. Ook daar kunnen we aan samen met jou aan werken. Is dat je duidelijk?  

 

Gevolgen van de klachten

Naast de klachten zelf wordt in het kinderpsychiatrisch onderzoek uitvoerig stilgestaan bij de wijze waarop het kind met de klachten omgaat en de manier waarop de ouders hierop reageren. Gevraagd wordt naar de ideeën die ouders en kinderen zelf over de klachten hebben. Besproken wordt wat de klachten doet verergeren en wat helpt om de klachten te doen verminderen. In de literatuur wordt onderscheid gemaakt tussen lichamelijke, cognitiefemotionele, gedragsmatige en sociale gevolgen van de klacht (Rood, de Jong & de Roos, 2005). Binnen dit zogenaamde gevolgenmodel wordt benadrukt dat het vinden van een oorzaak vaak niet mogelijk is, maar dat er wel wat aan de gevolgen van de klacht kan worden gedaan. In eerste instantie gaat het om herkenning en registratie van de klacht en de situaties waarin deze zich voordoet. De gedachten en gevoelens waarmee de klacht gepaard gaat worden doorgenomen en ontstaat er vaak al enige helderheid over de consequenties. Zo kunnen ziektebestendigende attributies (als ik pijn in mijn knie voel, dan weet ik dat het weer een week op bed liggen betekent, of: als mijn kind er zo zweterig uitziet dan betekent dat koorts en dus vermijden van inspanning, dus school is de komende periode niet aan de orde) worden omgebogen naar meer behulpzame gedachten om weer op de been te komen. Het spreekt natuurlijk voor zich dat naast de aanpak van de gedachten over de gevolgen en het beïnvloeden van een aantal cognities ook de stemming en het onder woorden brengen van emotie in de behandeling ruim aandacht krijgen. Het lijkt zo te zijn dat alleen al het leren verwoorden een goed ‘medicijn’ is tegen buikpijn (Derkx, 2007).

 

Sinds Hanneke niet meer naar school gaat, ligt ze de hele dag op de bank en kijkt dan tv. Ze heeft de CITO toets gemist. Ze gaat niet meer met vriendinnen uit en is stil geworden. Ze heeft nergens meer zin in. Ze speelt geen gitaar meer en gaat niet meer naar de manege om paard te rijden. De ouders zijn zoveel mogelijk om de beurt bij haar en gaan niet meer tegelijkertijd naar hun werk. Ook gaan ze al maanden niet meer op bezoek bij vrienden. Vader verliest soms zijn geduld als Hanneke pijn heeft, hij snapt niet dat de buikpijn nog niet over is. Hij moppert dan en schreeuwt soms tegen zijn dochter. Moeder kan het lijden van Hanneke ook nauwelijks aanzien en zij vertelt dat zij op zulke momenten ervoor kiest haar extra te verzorgen door een arm om haar heen te slaan, een kruik te maken of haar een kop thee te brengen. Hanneke heeft zelf al geprobeerd om afleiding te zoeken door te gaan wandelen maar de pijn wordt dan erger. Ze is wat beter op gaan letten wat ze eet en drinkt; ze is fruit en bruin brood gaan eten en ze heeft dranken die koolzuurhoudend zijn laten staan. Tot nu toe heeft niets geholpen.

 

Hanneke is geen uitzondering. Geregeld hebben functionele klachten ernstige gevolgen voor kinderen jeugdigen en hun ouders. Van de kinderen op de Psy Med Unit gaat 50% al maanden helemaal niet meer naar school en 25% gaat slechts nog de helft van de tijd naar school. De leerresultaten raken achter en er ontstaat een stressvolle situatie waarbij de jongere uiteindelijk niet meer weet wat hij kan doen om de leerachterstand in te halen, met nog meer stress als gevolg. Die stress kan bijvoorbeeld gepaard gaan met een verhoogde spierspanning, die weer tot een verergering van de klachten leidt. Een sportclub of andere hobby’s moet het kind of de jongere in de meeste gevallen opgeven. Ze raken geïsoleerd van leeftijdgenoten. De ouders gaan zich steeds meer zorgen maken en vragen zich af hoe hun kind nog ooit de oude wordt. Vaak is een van de ouders minder gaan werken of zelfs met werken gestopt. Bij somatoforme stoornissen lijkt het erop dat, wanneer er geen ondersteuning komt bijvoorbeeld op school met een aangepast leerprogramma, er versterkte lichamelijke sensaties gaan optreden met versterkte aandacht hiervoor van zowel het kind als de ouders, zodat de klachten uiteindelijk hun leven gaan beheersen.

 

Spiraal van machteloosheid; overdracht en tegenoverdracht

Drie dagen later belt moeder op. De buikpijn is verergerd. Hanneke kreunt de hele dag. Het gaat moeder door merg en been. Beide ouders reageren nog meer geïrriteerd naar Hanneke. Vader is enorm teleurgesteld in de medische wetenschap. In de ogen van zijn vrienden voelt hij zich falen omdat hij het niet voor elkaar heeft gekregen al het door hem gewenst onderzoek te laten verrichten. Wat nu als blijkt dat zijn dochter net bij die ene procent hoort waar wèl een medische oorzaak gevonden wordt?

De psychotherapeut maakt moeders gevoelens van ongerustheid bespreekbaar. Het valt niet mee je kind zo met pijn te zien. Doorvragend op wanneer de pijn even iets minder is zegt moeder dat dit het geval is als Hanneke gaat zwemmen op een speciaal warm zwemuur. De psychotherapeut adviseert heel voorzichtig te mobiliseren onder het motto: de patiënt weet zelf het beste hoe snel het kan, omdat iedere stap kan worden beleefd als een eigen overwinning. Hanneke zal zelf proberen de pijn bij te houden, zelf een relatie te leggen van pijn met wel of niet naar de wc kunnen gaan en kijken of er een relatie met pijn en eten is.  Vader denkt erover om toch een third opinion aan te vragen omdat naar zijn idee te weinig medische onderzoeken gedaan zijn. Dat blijft aan hem knagen. De huisarts en de kinderarts doen hem toch van een third opinion afzien door hem nogmaals te wijzen op de onrust en onzekerheid die een extra onderzoek voor Hanneke zal betekenen. Een extra onderzoek betekent vaak: dan is er dus toch iets ergs.   

 

Als patiënten te horen krijgen dat er niets gevonden is leidt dat vaak tot ongerustheid vooral bij de ouders en vaak volgt een hernieuwd zoeken naar oorzaken van de pijn want: mijn kind heeft pijn dus er is medisch iets aan de hand. De teleurstelling telkens weer te vernemen dat er “niets aan de hand is” als weer een onderzoek niets heeft opgeleverd, genereert veel onrust. Bij langdurig bestaande somatoforme stoornissen lijkt het erop, dat adaptatie aan de omstandigheden onvoldoende plaatsvindt en er versterkte lichamelijke sensaties gaan optreden die ten gevolge van de onrust leiden tot versterkte aandacht voor de klacht bij het kind en / of ouders. De klachten gaan uiteindelijk het leven geheel beheersen. Dit leidt dan tot schooluitval, het opgeven van hobby’s en tot een veranderde positie in het gezin als zieke. Vaak wordt gezocht en gezocht naar de dokter die dit kind zal genezen van zijn ziekte, daarmee het ‘locus of control’ over de klachten geheel externaliserend. Deze afhankelijkheid van artsen creëert nieuwe stressvolle omstandigheden. De mededeling dan er “opnieuw niets is gevonden” geeft geen geruststelling maar genereert vaak machteloze woede. Ook bij de hulpverlener gebeurt er wat. Alle goed bedoelde inspanningen lijken niet te worden gezien, de irritatie en machteloosheid van de patiënt en de ouders worden vaak door de dokter gevoeld alsof ‘het mijn schuld is dat er geen oorzaak is gevonden.’ De zo overgedragen machteloosheid en irritatie dragen over het algemeen niet bij aan een vruchtbare arts patiënt relatie. Het benoemen en bespreekbaar maken van deze aspecten in de behandeling is van groot belang. Het op empathische wijze bespreekbaar maken van de onrust en machteloosheid geeft de patiënt en zijn ouders immers de bevestiging te zijn gehoord en kan de neerwaartse spiraal van meer onderzoeken en nieuwe teleurstelling dat er niets is gevonden doorbreken. Dat kost tijd maar het is voor het slagen van de behandeling wel essentieel.

Moleman, de Tempe, van Duijn & Wiefferink (2003) spreken in dit verband van een somatisatiespel dat zich in de loop van de tijd ontwikkelt, waarbij de patiënt de arts, als expert op het gebied van somatische problemen, uitdaagt een somatische oorzaak voor de klachten te vinden, terwijl de arts zoekt naar een ingang om de door hem veronderstelde psychische problemen aan te pakken. Door nu de klachten als een complex van lichamelijk en emotioneel lijden te zien waarvoor de medische wetenschap nog niet over de kennis en technieken beschikt om de oorzaak te vinden, worden gevoelens van insufficiëntie en machteloosheid verplaatst naar het tekortschieten van de medische wetenschap. Door deze betekenisverandering van de klacht wordt de arts-patiënt relatie bevrijd van een niet te bevredigen last tot bewijzen.

                

De context van het gezin, school en andere behandelaren Wanneer in de loop van de behandeling door de patiënt en ouders minder wordt gedacht in termen van lichamelijk of psychisch, kan samen worden gekeken naar de beperkingen die er zijn ten gevolge van de klachten. Deze kunnen dan gezien worden als betekenisvolle signalen die vragen om een andere adaptatie aan het dagelijkse leven. Hoe kan dit worden bereikt? Hoe kan het kind maar ook het gezin weer geleidelijk beter gaan functioneren? 

Een effectieve methode is de cognitieve gedrags-gezinsbehandeling die bestaat uit drie componenten: uitleg over de pijn en gedachten bij de pijn, zelfmanagement van de klachten door het kind en management van de klachten door de ouders. 

Zelfmanagement bestaat uit het registreren van en het geven van een cijfer aan de klachten, ontspanningsoefeningen, stapsgewijze conditieverbetering (onder het motto: klachten krijgen minder vat op je als je een goede conditie hebt), positieve self-talk (bijvoorbeeld, de pijn die ik voel is niet schadelijk, wel ongemakkelijk), verbetering van voedingsgewoonten, stapsgewijze opbouw van schooldeelname en herstel van het dag- en nachtritme.

Management van de klachten door de ouders bestaat uit een eigen registratie van de klachten van het kind en het anders gaan reageren op de klachten dan voorheen. Gebleken is dat aandacht en sympathie maar ook boosheid, kritiek en het zoeken van medische hulp, de klachten kunnen versterken (Sanders, Shepherd, Cleghorn & Woolford, 1994). Beter is het om kort de klacht te erkennen en het kind dan af te leiden. Ook het bemoedigen van zelfmanagement van de klachten door het kind werkt positief op het verminderen van de klachten. Bij de kinderen die in de Psy Med Unit worden gezien hebben deze technieken over het algemeen al een plaats in de behandeling gehad maar met onvoldoende effect. De ouders of het kind zeggen dan vaak dat ‘het toch allemaal geen resultaat heeft gehad.’ Het is van belang hier nauwkeurig op in te gaan. Vaak blijkt dan dat de ouders vinden dat de klachten ‘gepsychologiseerd’ zijn en ook blijkt vaak dat men zich niet serieus genomen voelt: ‘de arts stuurde ons weg en de psycholoog weet niets van dit soort klachten. Wat heb je eraan als je moet praten en ontspannen als de klachten er gewoon nog zijn.’  

 

Na aanvankelijke aarzelingen is Hanneke toch ontspanningsoefeningen aan het doen en registreert ze de pijn. Ze heeft nog een hoge pijnscore van 9 op een schaal van 1-10. In de ochtend blijft de pijn het ergst een 9+. In de loop van de dag zakt de pijn iets tot een 9. Ook de ouders houden een eigen pijnscore bij, zij geven een 8 aan. Moeder reageert korter dan voorheen als Hanneke kreunt. Ze zegt alleen nog: ”vervelend voor je.” Vader blijft nog een tijd geïrriteerd reageren door te mopperen als Hanneke buikpijn heeft en niet in beweging wil komen.

 

Ongemerkt en ongewild houden ouders door ongerustheid, overbescherming en kritiek de klachten bij hun kind vaak in stand. Omgekeerd zal een kind met pijn geneigd zijn eerder een beroep op zijn ouders te doen dan een kind zonder pijn. Er ontstaan gezinsinteractiepatronen die de klachten eerder versterken dan terugdringen. In een aantal gevallen hebben de klachten ook een functie binnen het systeem gekregen waardoor de klachten eveneens bestendigd raken (Cardol, van den Bosch, Spreeuwenberg, Groenewegen, van Dijk & Bakker, 2006; Arooma, Sillanpaa, Rautava & Helenius, 2000). Het is daarom van belang dat deze interactiepatronen worden doorbroken door met ouders te bespreken hoe zij anders op de klachten kunnen gaan reageren. Naast de al beschreven cognitieve technieken bij het gevolgenmodel, is een systeembenadering onontbeerlijk (Cohen, Theil & Kalverdijk, 2007) Overtuigingen en ideeën van ouders over de ziekte van hun kind blijken namelijk sterk gecorreleerd met het verloop van lichamelijk onverklaarde klachten. In elk gezin leven opvattingen over ziekte en gezondheid en over de omgang hiermee. Goede opvattingen beschermen een gezin. Onjuiste opvattingen, die door Hardwick (1989) medische mythen worden genoemd, beperken de toegankelijkheid van een gezin voor verandering van ideeën. Het bespreken van in het gezin levende ideeën die soms van de ene generatie op de andere stand houden, kan verhelderen waarom er zo moeilijk vooruitgang wordt geboekt met cognitieve technieken alleen. 

Hoe kan zo’n ‘beliefsysteem’ eruit zien? In een gezin kan het idee heersen dat de dokter ziekte moet genezen en dat je er zelf niets aan kunt doen. Een ander idee kan zijn dat ziekte vanzelf overgaat door de natuur zijn werk te laten doen. Zelf heb je daar geen invloed op hoe graag je het ook zou willen. Een moeder kan vanaf de geboorte zijn gaan denken “dit kind is zwak en moet ik altijd beschermen.” Vanuit narratief oogpunt zou je kunnen zeggen dat elk gezin zijn eigen verhaal heeft over ziekte. Hoe nu het gezinsnarratief stap voor stap te veranderen in een meer helpend narratief waarbij het gezin meer vat krijgt op de ziekte, is dan ook vaak een belangrijk thema binnen de behandeling van het gezin.

Oog hebben voor en expliciet maken hoe de klachten van het kind het gezin ook belasten en kunnen uitputten, schept ruimte voor verschillende emoties die de klachten van het kind bij de ouders en ook bij broers en zussen te weeg brengen. Soms voelen ouders en kinderen zich onder druk gezet door familie en vrienden. Die geven soms impliciete boodschappen dat het kind zich aanstelt en dat zij als ouders verkeerd met hun kind omgaan. Vaak voelen ouders zich schuldig tegenover de andere kinderen die veel aandacht tekort komen en zijn broers en zussen jaloers op de aandacht die naar het hun zieke kind uitgaat. Als deze emoties onbenoemd blijven, blijven ze verborgen maar is de spanning in het gezin voelbaar en merkbaar. Ruimte maken voor gevoelens van angst en irritatie kan enorme opluchting geven bij ouders. Vaak geven ze dan zelf aan hoe veel spanning en stress ze met zich meedragen en zeggen ze zelf dat dit naar hun idee niet goed is voor de gezondheid van hun kind. Als ouders zich dit bewust worden, is er daarna ruimte om zelf andere oplossingen te bedenken.

 

Beide ouders hebben een tijdelijke baan en zijn bezorgd die kwijt te raken nu ze zoveel voor Hanneke thuis moeten zijn en naar de polikliniek moeten komen. Daar komt nog bij dat moeder vindt dat Hanneke niet genoeg haar best doet met de ontspanningsoefeningen. Ook ziet moeder haar maar heel weinig werken aan conditieverbetering. Ze vindt dat Hanneke nauwelijks vooruitgaat. Af en toe bekruipt haar de angst dat Hanneke dezelfde ziekte heeft als haar schoonmoeder die hieraan uiteindelijk is overleden. Vader vindt nog steeds dat die pijn bij zijn dochter en dat kromlopen door de pijn wel heel lang duurt. Hij krijgt heel vaak de neiging haar met geweld rechtop te willen zetten.  Hanneke omschrijft haar relatie met vader als gespannen. Ze zegt na een paar gesprekken dat ze eigenlijk veel last heeft van het feit dat hij vaak boos naar haar kijkt. Ze wordt hier zenuwachtig van en krijgt meer buikpijn. 

 

Vanuit school is er soms weinig begrip en vaak roept de leerling door zijn vele afwezigheid eerder irritatie op bij de leerkrachten. Een ronde tafelgesprek met school en alle betrokken behandelaren waarin opvattingen verhelderd worden en waar een actieplan gemaakt kan worden is dan een aangewezen manier om meer begrip en samenwerking op gang te krijgen. Het is binnen de Psy Med Unit de ervaring dat het bespreekbaar maken van de irritatie en machteloosheid louterend werken. Als dan duidelijk kan worden gemaakt dat deze gevoelens vaak worden overgedragen van de ouders en de patiënt aan de omgeving dan is het vaak mogelijk de gevoelde irritatie (tegenoverdracht) bespreekbaar te maken en samen met de patiënt en de ouders op een empathische wijze het therapeutisch proces te vervolgen en waar mogelijk naar oplossingen te zoeken. Zo is het na een dergelijk gesprek vrijwel altijd mogelijk om het kind tijdelijk een aangepast rooster te laten volgen en de schoolgang stap voor stap op te bouwen. 

 

In het telefonisch contact met school komt naar voren dat de stapsgewijze terugkeer naar school zoals die na de intake was afgesproken, niet vlot. Hanneke lijkt niet meer gemotiveerd voor haar schoolwerk terwijl ze dit voordat ze klachten kreeg wel was. Ze gaat inmiddels wel twee uur per dag naar school maar ze ligt daar voorovergebogen in de schoolbank. Zij heeft een forse leerachterstand opgelopen.

Omdat het oefenen thuis zo moeilijk lukt en het teruggaan naar school te moeilijk is, stellen we voor dat Hanneke tijdelijk naar een andere school gaat, een speciale school voor zieke leerlingen. Hier krijgt ze meer hulp en begeleiding dan op een gewone school want de klassen zijn klein. Er is een fysiotherapeut aan de school verbonden met wie Hanneke kan oefenen en trainen.

 

Leren mentaliseren en verbaliseren

Met verbaliseren wordt hier bedoeld het vermogen om woorden te geven aan ervaringen uit de eigen binnen en buitenwereld. Mentaliseren, zoals zo fraai door Bateman & Fonagy (2006) beschreven, is het vermogen om gedrag te zien als voortkomend uit een binnenwereld waarin angsten, wensen en verlangens aanwezig zijn. Aan de drie hoofdcategorieën van de ontwikkelingstherapie, te weten het richten van de aandacht, het reguleren van het affect en het bevorderen van het mentaliseren, gaat in geval van de behandeling van somatoforme klachten het somatische vooraf. Centrale vraag in de beginfase van de behandeling is: op welke momenten is er onrust, stress? Het is verstandig dit samen met de ouders nauwkeurig te onderzoeken en te registreren op een wijze zoals hierboven beschreven bij het gevolgenmodel. In de behandeling binnen de Psy Med Unit wordt samen met de patiënt en zijn ouders onderzocht of de waargenomen sensaties in het lichaam kunnen worden herkend en of er een koppeling mogelijk is aan gevoelens en emoties bij het kind. De ouders worden in dit proces geactiveerd door ze op het moment van klachten mogelijke gevoelens en emoties te laten benoemen. Zo leert het kind zijn eigen binnenwereld ontdekken via de woorden van de ouders en ontstaat er een psychische ruimte waarin angsten, wensen en verlangens aanwezig mogen zijn. Het kind leert daarmee dat het een eigen persoon is die zich door eigen gevoelens en behoeften onderscheidt van anderen (Verheugt-Pleiter, Schmeets & Zevalkink, 2006).

Opvallend is dat veel kinderen en jeugdigen met lichamelijk onverklaarde klachten hun symptomen brengen als iets wat los van henzelf staat. Ze leggen geen verband tussen gevoelde lichaamssensaties en bepaalde emoties uit hun binnen- of buitenwereld. Mogelijk houdt dat verband met het feit dat hun ouders emoties weinig verbaliseren.

In de behandeling is het belangrijk hier aandacht aan te besteden en patiënten en hun ouders te helpen bij het verwoorden van emoties en gevoelde lichaamssensaties. Er zijn patiënten bij wie het in de behandeling steeds beter lukt om te denken over de klachten, over het verband met het voelen van angst of het niet uiten van boosheid of het zich niet begrepen of onrechtvaardig behandeld voelen. Er zijn echter ook patiënten die als het ware in hun klacht blijven zitten en niet goed in staat zijn hier uit te komen. Bij hen lukt het mentaliseren en verbaliseren niet voldoende of helemaal niet.

 

Hanneke blijkt erg gevoelig te zijn voor ruzie en zegt uiteindelijk daar niet tegen te kunnen. Moeder voegt hieraan toe dat zij door de gesprekken steeds meer is gaan inzien dat Hanneke vaak op een ruzie reageert met buikpijn. Moeder is Hanneke gaan helpen het leggen van een relatie tussen bijvoorbeeld een ruzie met vriendinnen en het nare gevoel in haar lichaam dat dan opduikt. Dat nare gevoel gaat vaak over in buikpijn. Hanneke zegt tot haar eigen verbazing dat dit klopt. Ze geeft aan dat het haar helpt met moeder samen te praten en een oplossing te zoeken. Dat geeft verlichting van de buikpijn. Uiteindelijk vertelt ze tegen moeder dat ze een tijd bang was dat haar ouders uit elkaar zouden gaan omdat ze zoveel ruzie hadden. Dit is voor moeder een bevestiging van haar gevoel dat haar dochter letterlijk en figuurlijk ”onder iets gebukt ging” in de tijd dat ze krom liep van de pijn. 

 

Depressie en angst

Uit de ontwikkelingsanamnese komen geen opvallende ontwikkelingsinterferenties naar voren. Hanneke heeft geen traumatische ervaringen en lijkt niet opvallend angstig. Sinds ze buikpijn heeft kampt ze wel met concentratieproblemen en kan ze niet veel meer. Moeder noemt dat ze Hanneke sinds de buikpijn veel somberder vindt dan voorheen toen ze over het algemeen een vrolijk kind was. 

 

Bij de diagnostiek van functionele klachten is het belangrijk dat nauwkeurig wordt gekeken of er sprake is van een angststoornis of een depressie. Een recent Amerikaans onderzoek toont aan dat bij 80% van de kinderen met buikpijn die in de eerste lijn werden gezien, sprake was van een van een comorbide angststoornis en bij 40% van een depressieve stoornis (Campo et al, 2004). Omgekeerd rapporteren kinderen met een angststoornis net zoveel somatische klachten als kinderen met functionele buikpijn en significant meer dan gezonde kinderen. Bovendien is functionele buikpijn op de kinderleeftijd een voorspeller van een angst- of depressieve stoornis in de volwassen leeftijd (Hotopf, Carr, Mayou, Wadsworth, Wessely, 1998; Campo et al, 2001).

In een retrospectief intern onderzoek hebben Schrijver-Levie, Cohen, Kohnhorst, Bartman, Huyser, Teeuw & Derkx (2006) gedurende anderhalf jaar alle patiënten van de Psy Med Unit geëvalueerd (n = 86). Zij moesten aan een aantal criteria voldoen om voor een intake te worden uitgenodigd: leeftijd 7-18 jaar, ernstige klachten die langer dan drie maanden bestaan, eerdere hulp door huisarts, kinderarts en/of psycholoog is mislukt en voldoen aan minimaal twee van de drie volgende criteria: 1. Schoolverzuim >50% gedurende > 3 maanden, 2. Grote impact op het gezin (vader of moeder gestopt met werken etc) en 3. Gestopt met sport en/of hobby’s of (dreigend) sociaal isolement. Bij 16 van de 86 patiënten werd de diagnose gegeneraliseerde angststoornis gesteld. Bij vier de diagnose depressie. Het is bemoedigend om te zien dat, in tegenstelling tot wat gangbare aannames zijn over somatoforme stoornissen (namelijk: het zijn chronische problemen, èn: als de ene klacht voorbij is wordt deze vervangen door een andere; kortom: het is en blijft dweilen met de kraan open), dat tweederde deel van deze ernstig geïnvalideerde groep met een redelijk korte behandelduur van ± 3 maanden geholpen kan worden. De winst is daarbij groter dan het afname van de ernst van de klachten; het kind gaat weer naar school en hervat zijn sociale leven. Depressieve klachten verdwijnen in veel gevallen als de lichamelijke klachten minder worden en het kind weer naar school gaat en sociale contacten kan onderhouden. Lange termijn followup onderzoek ontbreekt echter.

Boer & Bögels (2002) deden onderzoek naar de relatie tussen de opvoedkundige stijl van ouders en angststoornissen. Zowel retrospectief onderzoek als actueel onderzoek in gezinnen van jongeren met een angststoornis laat zien dat ouders van jongeren met een angststoornis gemiddeld een minder warme en meer controlerende indruk maken (warmte tegenover afwijzing en controle tegenover autonomie). Bosch & Slot (1998) vonden bij onverklaarde buikpijnklachten een verhoogde mate van overbescherming door de ouders. Nadeel van deze studie is het ontbreken van controlegroepen zodat voorzichtigheid geboden is in het trekken van conclusies hieruit. 

 

Verloop van de behandeling van Hanneke

Hanneke gaat bij elke keer dat ze komt voor een bezoek meer rechtop lopen. Ze wordt ook wat vrolijker. Ze start op haar nieuwe school en ze vertelt dat ze het daar prettig vindt. Ze oefent flink tijdens de fysiotherapie en haalt ook goede schoolresultaten. De pijnscore blijft nog een tijd op 9 en zakt na 4 maanden naar 7. Hanneke zegt dat ze nog wel pijn heeft maar dat ze voor haar gevoel er beter mee om kan gaan. Ze is niet meer zo bang voor de pijn omdat ze nu kan denken: ik heb geen erge ziekte, of: de pijn is niet gevaarlijk. Ze weet dat in beweging blijven en ontspannen beter helpt dan in bed gaan liggen, al is het in het begin van de behandeling heel moeilijk niet toch stiekem in bed te kruipen en juist precies het tegenovergestelde te doen dan waaraan ze gewend is geraakt. Ook heeft ze meer afleiding omdat ze weer met haar vriendinnen speelt en leuke dingen doet. De ouders zeggen dat ze nauwelijks nog aan Hanneke zien dat ze pijn heeft. 

In een aantal sessies komt de vader-dochter relatie aan bod. Hanneke vindt dat haar vader haar heel weinig vrijheid en zelfstandigheid gunt en boven op haar lip zit. Vader zegt dat hij zich hier helemaal niet van bewust is. Hij is toch blij dat Hanneke dit openlijk tegen hem zegt. Hij zegt het moeilijk te vinden zijn dochter wat meer los te laten misschien wel omdat zij zijn enige kind is en ook wel omdat hij vindt dat ze alles in een keer goed moet doen. Hij is enorm kritisch tegenover zijn eigen handelen en betrapt zich op het feit dat hij ook kritisch naar zijn dochter is.

Na een half jaar blikken we terug op het begin van de behandeling en wat er nu anders is. Hanneke zegt dat het aanvankelijk voor haar een grote teleurstelling was dat de artsen tijdens de ziekenhuis opname niets voor haar konden doen. Ze had grote verwachtingen gehad van die opname en ze had de hoop dat er “dan toch eindelijk een oorzaak zou worden gevonden.” Ook had ze had gehoopt dat de artsen de pijn bij haar zouden wegnemen omdat ze dat zelf niet meer kon. Nu ziet ze dat ze het haar uiteindelijk zelf gelukt is de pijn te verminderen en dat geeft haar het vertouwen in haar eigen lichaam terug. Ze weet nu wat ze moet doen als de pijn weer terugkomt, het maakt haar niet meer zo bang voor de pijn. Moeder zegt dat het voor haar een openbaring was dat door korter op Hanneke’s pijn te reageren, de pijn korter duurde. Moeder zegt dat de verandering van school Hanneke ook enorm geholpen heeft. Haar lijden werd daarmee erkend en ze kon met een aangepast schoolprogramma de leerachterstand inhalen en dat gaf haar rust. Het gaf ook rust dat Hanneke in schooltijd aan haar conditie kon werken. Vader ging zich heel geleidelijk wat minder machteloos en boos voelen nu hij zag dat zijn dochter door niet meer in bed te kruipen maar geleidelijk meer te bewegen minder pijn had en weer meer activiteiten ontplooide en het op school zo goed ging. Hij zegt dat hij zich achteraf enorm schaamt voor het feit dat hij zo boos heeft gereageerd op de artsen. Hij zegt ”het duurt een tijd voor je de knop kunt omzetten dat meer onderzoeken je kind alleen maar schaden en dat je zelf wat kan doen om je kind te helpen door anders met de klachten om te gaan. Het was goed dat ik ontdekte dat Hanneke door mijn irritatie alleen maar meer pijn kreeg.” Zowel de ouders als Hanneke geven aan dat ze blij zijn dat de kinderarts en de psychotherapeut van de Psy Med Unit zich steeds betrokken hebben getoond, de klachten serieus zijn blijven nemen zonder dat dit heeft geleid tot onnodig onderzoek. “Dat heeft ons wel tijd gekost maar die tijd is ons door de Psy Med behandelaren gegund.”

In een follow-up afspraak na drie jaar blijkt dat het nog steeds goed gaat met Hanneke. Ze heeft nog af en toe wat buikpijn maar die is minimaal. Het gaat goed op school waar ze goede cijfers haalt. Ze brengt lichaamssignalen meer in verband met voor haar stressvolle situaties en neemt dan zelf maatregelen die voor haar de stress doen verminderen. Moeder zegt: “eerst wees ik haar op dat verband maar nu doet ze het zelf”.

 

Discussie

Welke factoren dragen bij aan een sterke vermindering van de klachten en een verbetering van het functioneren op lichamelijk, emotioneel en cognitief terrein, zoals hierboven aan de hand van de casus van Hanneke is beschreven? Eigenlijk weten we dat niet precies. Wel weten we wat patiënten hierover vertellen. Zo geven patiënten aan dat ze al enige verlichting ervaren als ze merken dat er goed en serieus naar hen geluisterd wordt. Validatie van de klacht betekent erkenning en gehoord worden. Patiënten hebben in de meeste gevallen behoefte aan uitleg over hun klachten. Afhankelijk van de leeftijd en de intellectuele vermogens van ouders kan uitleg worden gegeven over de connectie tussen de darm en het brein of, simpeler, tussen ’zenuwen en dunne poep’ of ‘je druk maken en hoofdpijn’. Bij de behandeling van Hanneke is heel veel tijd uitgetrokken voor uitleg van het pijnmechanisme door middel van veelvuldig contact met vader door de kinderarts. Ook geven patiënten aan dat de hulp die ze krijgen bij het terugdringen van de nare gevolgen van de klachten, in de vorm van een revalidatieprogramma, hen steun en hoop geeft. Het maakt dat ze weer het heft in eigen hand gaan nemen. Het helpt hen anders te gaan denken over de pijn en minder bang te zijn dat de pijn hen schade berokkent. Ook het feit dat naast een psycholoog of psychiater altijd een arts betrokken blijft, op wie snel en makkelijk een beroep kan worden gedaan, blijkt belangrijk voor patiënten. Het feit dat tijdens de behandeling vaak sprake is van een gemeenschappelijk consult vergroot dit vertrouwen. Geconstateerd kan worden dat 75 % van de ernstig geïnvalideerde patiënten die in de Psy Med Unit worden gezien geheel of aanzienlijk verbeterd. Wat kan gezegd worden over andere 25% die nauwelijks tot moeizaam geneest? Een deel van deze gezinnen blijft als het ware in hun klacht ‘hangen’. Het verbaliseren en het leren mentaliseren komt niet tot nauwelijks op gang. Zij blijven sterk gericht op hun lichamelijke sensaties. Ze blijven deze versterkt ervaren en als een apart staand feit beschouwen, dat niets met hun levenssituatie van doen heeft. Een gevolg is dat ze veel aandacht blijven geven aan de klachten. In deze gezinnen leren de kinderen ook erg gericht te blijven op hun lichaam. Een ander deel van de gezinnen kan niet zonder de aandacht die een ziek kind hen geeft. Hierbij moet natuurlijk altijd worden gedacht aan verwaarlozing en ook aan Munchhausen bij proxy. 

In sommige gevallen kan een kind zijn angst niet verwoorden en blijft het lichaam de enige taal die het ter beschikking heeft in reactie op boosheid, spanning en soms ook in reactie op trauma of geweld. Het spreekt voor zich dat er in de anamnese en tijdens de behandeling oog moet zijn voor trauma, doorgaande traumatisering en natuurlijk ook (seksueel) misbruik. Daar waar trauma een belangrijke rol speelt, zal eerst het trauma behandeld moeten worden en gewerkt moeten worden aan het stoppen van het geweld.

 

Literatuur 

Arooma, M., Sillanpaa, M., Rautava, P. & Helenius, H. (2000). Pain experience of children with headaches and their families: a controlled study. Pediatrics 106: 270-275.

Bateman, A.W., Fonagy, P. (2006). Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder. A Practical Guide. New York: Oxford University Press.

Boer, F. (2004). Automatismen van kinderlijke angst. Rede uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van hoogleraar in de kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Amsterdam, 17 juni 2004. 

Boer, F. & Bögels, S.M. (2002). Angststoornissen bij kinderen: genetische en gezinsinvloeden. Kind en Adolescent 23 (4):.266-284.

Bosch, J.D. & Slot, H. (1998). Buikpijn bij kinderen: Onderzoek en theoretische opvattingen. In J.D. Bosch, H.A. Bosma, R.J. van der Gaag,

A.J.J.M. Ruijssenaars, & A. Vyt. (Eds.). Jaarboek

Ontwikkelingspsychologie, Orthopedagogiek en Kinderpsychiatrie (Vol.3, pp. 123-149). Houten: Bohn Stafleu van Loghem.   

Campo, J.V., Di Lorenzo, C., Chiappetta, L., et al. (2001). Adult outcomes of pediatric recurrent abdominal pain: do they "just grow out of it?" Pediatrics 108(1). Available at: www.pediatrics.org/cgi/content/full/108/1/e1.

Campo, J.V., Bridge, J. & Ehmann, M. (2004). Recurrent abdominal pain, anxiety, and depression in primary care. Pediatrics. 13: 817-24.

Cardol, M., van den Bosch, W.J.H.M., Spreeuwenberg, P., Groenewegen, P.P., van Dijk, L. & de Bakker, D.H. (2006). All in the Family : Headaches and Abdominal Pain as Indicators for Consultation Patterns in Families. Annals of Family Medcine. 6 : 506-511. 

Cohen, A.P., Theil, A. & Kalverdijk, L. (2007). Ingezonden brief. Medisch Contact 62(5).

Derkx, H.H.F. (2007), Als pijn onverklaarbaar is. Medisch Contact 62(7): 296298 

Dorn, L.D. Campo, J.V. Thato, S. Chandra, S., Dahl, R. & DeLorenzo, C. (2003). Psychological comorbidity and stress reactivity in children and adolescents with RAP and anxiety disorders. Journal of the  American Acadamy of  Child and Adolescent Psychiatry 42:  66-75.

Ginkel, R., van, Voskuijl, W. & Benninga, M. (2001). Alterations in rectal sensitivity and motility in childhood irritable bowel syndrome.

Gastroenterology; 120: 31-8.

Hardwick, P. (1989). Health Beliefs and Myths in Child and Adolescent Practice. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 35(8): 1373-1389.

Hotopf, M., Carr, S., Mayou, R., Wadsworth, M.  & Wessely, S. (1998). Why do children have chronic abdominal pain, and what happens to them when they grow up? Population based cohort study. British Medical Journal 316: 1196-200.  

Keizer, D. & Wilgen, van, C.P. (2004). Het sensitisatiemodel: een methode om een patiënt uit te legen wat chronische pijn is. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde 148 (51): 2535-2538.

Lydiard, R.B. & Falsetti, S.A. (2001). Experience with anxiety and depression treatment studies: Implications for designing irritable bowel syndrome clinical trials. American Journal of Medicine 107(5A): 65S-73S.

Moleman, N. de Tempe,  J., van Duijn, N. & Wiefferink, C. (2003).

Systeeminterventie bij somatisatie. Systeemtherapie 15 nr 4.

Rood, van, Y., de Jong, L. & de Roos, C. (2005). Behandeling van medisch onverklaarde klachten bij jongeren: I De Intake. Kind en adolescent Praktijk 3: 108-118.

Sanders, M.R., Shepherd, R.W., Cleghorn G. & Woolford, H. (1994). The treatment of recurrent abdominal pain in children: a controlled comparison of cognitive-behavioral family intervention and standard pediatric care.

Journal of Consulting and Clinical Psychology 62:  306-14.

Schrijver-Levie. N.S., Cohen. A.P., Kohnhorst. E., Bartman. M., Huyser. C., Teeuw. A.H. & Derkx. H.H.F. (2006). Functional complaints in school-age children: let’s get started! Pediatric Clinics Amsterdam. 

Sullivan, S.D., Hanauer, J., Rowe, P.C., Barron, D.F., Darbari, A. & OlivaHemker, M. (2005). Gastrointestinal symptoms associated with orthostatic intolerance. Journal of Pediatrics  Gastroenterolgy and Nutricion 40: 422-8.

Talley, N.J. & Spiller, R. (2002). IBS: a little understood organic bowel disease? Lancet. 360:. 555-64.

Verheugt-Pleiter, J.E., Schmeets, M.G.J. & Zevalkink, J. (red.) (2006).Mentaliseren in de kindertherapie. Leidraad voor de praktijk. Amsterdam:

NPI reeks.