Inleiding

De Albatros, afdeling klinische psychotherapie voor adolescenten van Stichting De Jutters, centrum voor Jeugd-GGZ Haaglanden heeft een behandelprogramma ontwikkeld dat goed past binnen mentalization based therapy (Bateman & Fonagy, 2004). Deze mentaliseren bevorderende therapie (MBT) is een evidence based behandeling voor volwassenen met persoonlijkheidsstoornissen. Mentaliseren is het gedrag van anderen en van zichzelf, impliciet en expliciet kunnen interpreteren als betekenisvol, op basis van gerichte mentale processen. Het begrip mentaliseren is afkomstig uit de hechtingstheorie (Ainsworth e.a.,1978; Bowlby, 1988) waaruit de hypothese voortkomt dat mensen met een persoonlijkheidsstoornis door hun hechtingsgeschiedenis niet geleerd hebben te mentaliseren. Mentaliseren komt namelijk optimaal tot ontwikkeling binnen de context van een veilige gehechtheidsrelatie tussen ouder en kind (Bowlby, 1988).

    In MBT leren mensen hun eigen en andermans gedrag waarnemen en interpreteren in termen van gevoelens, gedachten, bedoelingen en verlangens. Dit betekent in de Albatros dat de adolescenten wordt geleerd om afstand te nemen van het intense actuele gevoel dat een situatie kan oproepen, waardoor zij leren omgaan met stresssituaties. Het doel van de behandeling is dat de jongeren minder impulsief, agressief en zelfdestructief gedrag gaan vertonen zodat hun interpersoonlijk en sociaal functioneren verbetert. Doel van dit artikel is na te gaan wat een goede behandeling is voor adolescenten met persoonlijkheids-problematiek (in ontwikkeling) en hechtingsstoornissen. Wat zijn voor deze doelgroep essentiële voorwaarden voor behandeling waardoor zij het al bestaande vermogen tot mentaliseren kunnen optimaliseren en consequenter en effectiever kunnen mentaliseren? Aan de hand van theorie, onderzoek en praktijk worden voordelen van MBT in klinische psychotherapie bij adolescenten belicht.

 

Mentaliseren en het adolescentenbrein

Mentaliseren is het jezelf van buitenaf zien en de ander van binnenuit. Om een behandeling aan te gaan en er baat bij te hebben, moet een cliënt kunnen mentaliseren, stellen Allen, Fonagy en Bateman (2008). Maar de realiteit is dat veel cliënten die een psychiatrische behandeling vragen juist grote moeite hebben om te mentaliseren. Vaak is het mentaliseervermogen bij de leden van deze groep niet goed ontwikkeld doordat ouders of verzorgers hen niet begrensd hebben, of niet op de juiste manier de emoties van het kind hebben gespiegeld. Op deze manier ontwikkelen deze kinderen een onveilige gehechtheidstijl en hebben zij veel moeite met het reguleren van emoties, aangezien hechting een centrale rol speelt in de affectregulatie (Nicolai, 2001). Bateman en Fonagy (2007) beschrijven hoe bij oplopende emotionele spanning het mentaliseer-vermogen kan instorten en drie prementaliserende modi van subjectiviteit kunnen optreden: de psychische equivalentiemodus (waarin de werkelijkheid wordt gelijkgesteld aan de mentale toestand – zoals bij concreet denken), de alsof-modus (waarin de werkelijkheid gescheiden wordt van de mentale toestanden – zoals bij dissociatie) en de teleologische modus (waarin mentale toestanden worden geuit in handelingen of lichamelijke reacties). In het algemeen wordt het functioneren van cliënten met een onveilige hechtingsstijl gekenmerkt door een van deze drie prementaliserende modi.

     Vanuit hersenonderzoek is duidelijk dat adolescenten in het bijzonder een beperkt mentaliseervermogen hebben omdat in deze leeftijdsfase die hersendelen die specifiek te maken hebben met emotieverwerking en mentaliseren sterk in ontwikkeling zijn (Crone, 2008). Jongeren die daarnaast ook nog als foetus aan stress zijn blootgesteld, kunnen daarvan de gevolgen ondervinden in de adolescentie. Lupien heeft in 2009 een overzichtsartikel geschreven over de invloed van stress op de ontwikkeling van de hersenen. Zij legt uit wat voor effect stress heeft op het brein in de te onderscheiden levensfasen van een mens. De hersenen blijken het meest gevoelig zijn voor stress gedurende periodes van grote verandering, dus vroegkinderlijk en bij het ouder worden. Zij beschrijft bijvoorbeeld dat stress in de prenatale periode programmerende ofwel veranderende effecten heeft op de ontwikkeling van vele gebieden in het brein die betrokken zijn bij het reguleren van de hypothalamus-hypofyse-bijnieras (HPA-as of het stresssysteem), zoals de hippocampus, frontale cortex en amygdala. Dit zijn gebieden die deel uitmaken van het limbisch systeem. Dit limbische systeem is belangrijk voor emotie en motivatie (Crone, 2008). Onder invloed van prenatale stress functioneert dit stresssysteem afwijkend. Aangrenzend aan het limbische systeem ligt de orbito frontale cortex waarbinnen de mediaal prefrontale cortex en ook een deel van de anterior cingulate cortex liggen, samen ook wel het mentaliserend gebied genoemd.

     Rattenkinderen die in de laatste weken van hun moeders zwangerschap zijn blootgesteld aan stress, hebben significant minder verbindingen in de orbito frontale cortex en de anterior cingulate gyrus (Murmu, 2006). Dit heeft tot gevolg dat in de gevoelige periode van dit gebied, te weten de adolescentiefase, de effecten van die prenatale stress tot uiting komen. Lupien spreekt dan ook van een incubatietijd tot de start van die gevoelige periode.

     De vraag is of dit proces ook bij mensen te vinden is. Als prenatale stress ook bij mensen in de adolescentie effect heeft op het mentaliserend gebied, is het aannemelijk dat adolescenten met een hechtingsstoornis een vergroot risico hierop hebben omdat de kans groot is dat hun hechtingsfiguren – ouders of verzorgers – ook onveilig gehecht zijn. Er is een intergenerationeel overdrachtsproces geconstateerd bij hechting (Van IJzendoorn, 1994; Steele & Steele, 2008). De kans op prenatale stress is daarmee ook weer vergroot door de emotieregulatieproblematiek van de onveilig gehechte moeder. Recent onderzoek suggereert inderdaad een verband tussen emotioneel misbruik en de structuur van het menselijk brein. Na vergelijking van hersenscans bleek de mediale prefrontale cortex van mensen die aangaven in hun jeugd emotioneel te zijn verwaarloosd, gemiddeld 7,2% kleiner dan bij mensen die dat niet aangaven (Van Harmelen e.a., 2010). Op de Albatros is emotioneel misbruik een veel gezien thema.

 

De Albatros

De Albatros geeft (dag)klinische psychotherapie aan adolescenten van 15 tot 23 jaar met persoonlijkheidsproblematiek. De gemiddelde behandelduur bedraagt ongeveer een jaar met een maximum van anderhalf jaar. De behandeling is exploratief en psychotherapeutisch. De cliënten moeten voldoende gemotiveerd zijn, beschikken over een redelijke intelligentie en bereid zijn om het geleerde, zowel binnen als buiten het behandelmilieu, in de praktijk te brengen. De doelgroep kenmerkt zich door ontwikkelende persoonlijkheidsstoornissen, separatie-individuatieproblematiek en ernstige neurotische en borderline persoonlijkheidsorganisatie (Kernberg, 1984). Deze problematiek gaat vaak samen met stemmingsstoornissen, eetstoornissen, angststoornissen of dissociatieve stoornissen, mits deze laatstgenoemden niet zo ernstig zijn dat psychotherapeutische behandeling erdoor wordt belemmerd.

 

Therapeutische voorwaarden

Op grond van eigen ervaringen en in de literatuur beschreven randvoorwaarden voor behandeling voor deze doelgroep waardoor zij het al bestaande vermogen tot mentaliseren kunnen optimaliseren en bovendien leren consequenter en effectiever te mentaliseren, hanteert de Albatros de volgende criteria om tot een behandeling over te kunnen gaan:

* Holding: een klimaat van veilige gehechtheid bieden waardoor een optimale ontwikkeling zich kan herhalen. Holding is een belangrijk begrip binnen het klinisch psychotherapeutische proces dat de Albatros bij cliënten tracht te bewerkstelligen. Onder holding wordt verstaan dat de leefgroep en de cohesie die binnen die groep heerst, bescherming, steun en geborgenheid bieden aan de leden van die groep passend binnen hun cultuur van dat moment. Deze veilige hechtingsrelatie met de leefgroep schept de mogelijkheid tot het doorwerken van gehechtheidstrauma’s – ook wel re-enactments genoem – en het leren mentaliseren. Gehechtheidstrauma’s ontstaan door de tekorten in het mentaliseren bij de verzorger, die de ontwikkeling van het vermogen tot mentaliseren bij het kind ondermijnen (Allen e.a., 2008). Vanuit een veilige hechtingsrelatie met de leefgroep kan het mentaliseervermogen worden verbeterd. Transparantie over werkwijze en intenties van het team is hierbij steeds van groot belang.

*Afstand creëren in emotioneel beladen hechtingsrelaties en tegelijkertijd de positie van ouders belangrijk maken. Duidelijk is dat in dit hele proces ouders ook een rol spelen. Maar dat betekent het vinden van een subtiele balans van het enerzijds emotioneel afstand houden van de ouders en anderzijds erop toezien dat ouders bij de behandeling betrokken blijven. Doordat de adolescenten door de week klinisch zijn opgenomen, ontstaat afstand in emotioneel beladen hechtingsrelaties zoals in relatie met ouders. Vanaf de intake wordt benadrukt dat ouders nodig zijn bij de behandeling om te kunnen veranderen. Zo wordt strijd met de adolescent op een later moment in de behandeling over het wel of niet betrekken van de ouders bij de behandeling vermeden. Daarnaast wordt op deze manier aan ouders duidelijk gemaakt dat ook zij moeten deelnemen aan therapieonderdelen en daarvoor tijd en ruimte moeten vrijmaken in hun vaak drukke leven. Ouders wordt gevraagd het behandelcontract te ondertekenen, ook al heeft de cliënt de leeftijd bereikt zelfstandig een contract met de Albatros aan te gaan. Bij elke driemaandelijkse evaluatie van de behandeling vindt een gesprek plaats met ouders en de cliënt over de vorderingen in de behandeling. In dit gesprek worden alleen de grote lijnen van de behandeling besproken zodat niemands privacy wordt geschonden. Na afloop van dit gesprek krijgen zowel ouders als het kind een eigen verslag van de afgelopen behandelperiode mee naar huis met daarin de voortgang van de eigen therapieonderdelen.

* Contact met leeftijdsgenoten wordt juist geïntensiveerd. De praktijk leert dat adolescenten veel meer aannemen van leeftijdgenoten dan van volwassenen. De volgende genezende factoren in groepstherapie van Yalom (1978) lijken voor adolescenten extra van toepassing in vergelijking met de meeste volwassenen: het ontwikkelen van sociale vaardigheden, nabootsend gedrag en het leren van elkaar.

* Multidisciplinaire aanpak. Zowel non-verbaal als verbaal therapieaanbod zorgt ervoor dat het contact met het zelf en de anderen op verschillende manieren wordt belicht. De samenhang tussen de verschillende programmaonderdelen wordt bewaakt doordat voor het team van elk therapieonderdeel een kort verslag wordt gemaakt.

* Mentaliseren van de overdracht. Mentaliseren van de overdracht – het herhalen van patronen in het hier en nu van een belangrijke relatie uit het verleden totdat deze gezond is – impliceert het onderzoeken en vergelijken van de uiteenlopende perspectieven van cliënt, groepsgenoten en therapeut met betrekking tot hun relatie en specifieke interacties. Dit mentaliseren van de overdracht heeft niet als doel het inzicht van de cliënt in zijn of haar overdracht te vergroten maar om het mentaliseervermogen van de cliënt te verbeteren. Therapeuten moeten zich er voortdurend van bewust zijn dat het stimuleren van gehechtheid juist het vermogen tot mentaliseren zal ondermijnen door de gehechtheidstrauma’s ofwel re-enactments die kunnen optreden bij zowel de cliënten als bij het behandelteam. Angst voor gehechtheidsrelaties, wantrouwen, schaamte en schuldgevoelens in combinatie met een gebrekkig mentaliseervermogen bemoeilijken het opbouwen van een werkrelatie met de groep en het team. De intensiteit en frequentie van het contact moet dus zorgvuldig worden gedoseerd, want een te empatische houding kan als intrusief overkomen en een te koude houding als afwijzend worden beleefd. (Verheugt-Pleiter, 2009). Het programma is daarom vooral ondersteunend van aard en kent veel intervisie-momenten voor het behandelteam.

     Op de Albatros ervaart het behandelteam dagelijks hoe moeilijk het is om enerzijds te grenzen stellen aan gedrag dat mentaliseren ondermijdt en onveiligheid veroorzaakt in de leefgemeenschap, en aan de andere kant ruimte te bieden voor acting-out gedrag dat nodig is zolang als het mentaliseren nog beperkt is en re-enactments onvoldoende doorwerkt zijn. Bij het zoeken naar deze balans moet het team haar eigen overdracht in de gaten houden, zich daar niet door laten leiden en daarnaast het therapeutisch milieu gezond en veilig houden. Mogelijke parallelprocessen tussen het team en de cliënten worden in maandelijks teamoverleg onder de loep genomen. Er wordt voortdurend gestreefd naar een groepscultuur waarin iedereen optimaal kan mentaliseren en elke instorting van iemands mentaliseervermogen gespreksstof is zodra daar weer ruimte voor is. Het behandelteam is open over haar gedachten, gevoelens en intenties in het proces en erkent haar eigen rol bij conflicten. Ik-uitspraken worden frequent door het team gebruikt om de verschillen in perspectieven te benadrukken.

* Er is duidelijk onderscheid tussen de rollen en verantwoordelijkheid van het team en van de cliënten. De mening van de cliënten over belangrijke zaken wordt vaak gevraagd, maar met de duidelijke boodschap dat het team een definitieve beslissing neemt. De machtspositie van het team wordt niet ontkend (Bateman & Fonagy, 2004) wat wel gangbaar was bij de therapeutische gemeenschappen van de jaren tachtig.

* Gerichtheid op ontwikkelingstaken. Naast het al vaak lastige proces zich los te maken van ouders en een eigen identiteit te ontwikkelingen, stelt de adolescentie extra eisen aan een mens. Adolescenten worden geacht ontwikkelingstaken te vervullen zoals het halen van een diploma en het aangaan van vriendschappen en seksualiteit (Slot, 1994). Naast het therapieprogramma wordt de tijd daarom gevuld met ontwikkelingstaken zoals het volgen van school of het doen van vrijwilligerswerk, het opbouwen en onderhouden van een sociaal netwerk en het zoeken naar een hobby.

* Pedagogische houding (Gergely & Csibra, 2005). Sommige jongeren profiteren van de vaste structuur en normen en waarden die worden aangeleerd op de afdeling. Het drie maal per dag met elkaar eten is bijvoorbeeld voor niet alle adolescenten vanzelfsprekend. Naast dat het hun dag structureert, leren deze jongeren dat eten een sociale aangelegenheid is.

 

Behandelprogramma van De Albatros

De Albatros richt zich primair op de behandeling van de achterliggende persoonlijkheidsproblematiek (in ontwikkeling) bij adolescenten. Er wordt verondersteld dat deze persoonlijkheidsproblematiek is ontstaan doordat in vroegkinderlijke gehechtheidsrelaties het kind niet de kans heeft gekregen een stevig mentaliserend vermogen te ontwikkelen. Door middel van een mentaliseren bevorderend therapeutisch proces (Allen e.a., 2008) richt de behandeling zich op structurele persoonlijkheidsverandering, dan wel op het stoppen van de pathologische ontwikkeling die op gang dreigt te komen. Traumatische relatiepatronen uit het verleden die cliënten herhalen in contact met andere cliënten en het behandelteam, worden doorwerkt. Cliënten wordt geleerd te praten over hun gevoelens, verlangens, bedoelingen en gedachten in contact met een ander. Cliënten leren hun gedachten over wat een ander zou kunnen denken en voelen over henzelf, na te vragen. Cliënten blijken vaak overtuigingen te hebben over hoe de ander hen ziet, die niet kloppen. Dit doorwerken van re-enactments, welke met behulp van het Gehechtheids-biografisch Interview (Steele & Steele, 2008) in kaart worden gebracht, kan een gestagneerd ontwikkelingsproces weer op gang doen komen. Cliënten leren mentaliseren doordat het contact tussen de cliënten onderling en met het behandelteam bespreekbaar gemaakt wordt. Met name die situaties waarin het niet meer lukt te mentaliseren, worden achteraf uitvoerig belicht. Hierbij ligt de nadruk op het uiten ven gevoelens en juist niet op het ophalen van expliciete herinneringen aan traumata teneinde meer inzicht te verwerven. Dit is van grote invloed op de opzet van het behandelprogramma. De behandeling heeft met name een groepsdynamisch karakter waarbij de therapeuten zich als doel stellen om met een nieuwsgierige en niet oordelende houding het mentaliserend vermogen van de cliënten te stimuleren. De nadruk ligt steeds op het groepsdynamische proces en het onderlinge contact – en niet op de inhoud.

     Agressie, alcohol- en drugsgebruik en seksuele relaties onderling beïnvloeden het mentaliserend vermogen van de betrokkenen. In de afdelingsregels staat daarom dat deze gedragingen een slechte invloed op de behandeling hebben en tot ontslag kunnen leiden. Deze afdelingsregels zijn van groot belang omdat deze cliënten zich in de adolescentiefase bevinden en daarnaast persoonlijkheids-problematiek hebben. Deze jongeren hebben meestal hele duidelijke grenzen nodig.

     Voortdurend wordt het therapeutische milieu bewaakt, door het bespreken en zo nodig begrenzen van welke ontwikkelingen zich voordoen in de grote groep (leefgemeenschap), de kleine groepen (sociotherapie, groepstherapieën, vaktherapieën) en de individuele cliënt. Er wordt gestreefd naar zo veel mogelijk synergie tussen al deze te onderscheiden niveaus binnen het therapeutische milieu en tussen de verschillende therapie onderdelen. Om de secundaire behandeldoelen te kunnen behalen worden andere referentiekaders toegevoegd en geïntegreerd in het behandelprogramma. Een (cognitief) gedragstherapeutisch referentiekader biedt aanknopingspunten om op relatief korte termijn bepaalde symptomen of gedragingen onder controle te krijgen. Met behulp van gedrags-therapeutische deeltechnieken wordt gewerkt aan bijvoorbeeld eetproblemen, angstklachten, dissociatie of impulsief gedrag. Bij posttraumatische stress-klachten en een negatief zelfbeeld wordt ‘Eye Movement Desensitization and Reprocessing’ (EMDR) ingezet als de emotionele draagkracht van de cliënt dat toelaat. Het systeemtheoretische referentiekader geeft ruimte om het gezin, de partner of vrienden of pleeg-/adoptiefgezin bij de behandeling te betrekken, beter te leren mentaliseren, psycho-educatie te geven en interactiepatronen te verbeteren. Het biologisch-psychiatrisch referentiekader biedt aanknopings-punten om door middel van farmacotherapie of psycho-educatie het functioneren van cliënt te verbeteren. Juist dit samenspel van verschillende invalshoeken met steeds een mentaliserende houding, vormt naar ons idee een goede basis voor de behandeling die als doel heeft een positiever zelfbeeld, groter vermogen tot emotieregulatie en impulscontrole en een versterking van gevoel van betrokkenheid bij anderen.

     De Albatros heeft plek voor twaalf klinische cliënten en vier dagklinische cliënten. Het (dag)klinisch psychotherapeutisch proces kent drie fasen, die ieder een eigen doel hebben en specifieke processen initiëren. In de beginfase van de behandeling worden de basisvoorwaarden voor een geslaagde therapie geschapen. Dit betekent dat de nieuwe cliënt ruimte en tijd heeft om te wennen aan de afdeling en om een werkrelatie op te bouwen met de medecliënten en het behandelteam. Als de cliënt geen middaginvulling heeft, wordt dit georganiseerd. School of (vrijwilligers)werk wordt gestart. Als het nodig en haalbaar is om niet meer thuis te wonen, wordt de cliënt aangemeld voor een beschermd wonen project. Diagnostiek vindt plaats om onder andere persoonlijkheidsproblematiek en de vaak onveilige gehechtheid in kaart te brengen. Destructief gedrag wordt bespreekbaar gemaakt en zonodig begrensd zoals bijvoorbeeld bij blowen.

     Cliënten in de beginfase krijgen naast het basistherapieprogramma (sociotherapie, sociale vaardigheidstraining, beeldende therapie, psychomotore therapie, groepspsychotherapie, psychodrama, groepsmedicatiespreekuur, bewoners-stafontmoeting, bewoners-stafevaluatie en individuele psychotherapie) een expliciete mentalisatietraining. Deze training bevat psycho-educatie, oefeningen en huiswerkopdrachten en is een variant op de training die Fonagy en Bateman (2007) beschrijven. Ouders krijgen naast algemene themagerichte ouderavonden, ouderbegeleiding over de behandeling en psycho-educatie over mentaliseren en hoe om te gaan met hun kind. Sinds kort krijgen naast de jongeren ook de ouders een expliciete mentalisatietraining. De eerste bevindingen zijn positief. Op basis van een gezinstaxatie die in de intakefase heeft plaatsgevonden, wordt naast de ouderbegeleiding en deze training mogelijk systeemtherapie gegeven.

     Na acht weken vindt de eerste evaluatie van de behandeling plaatst. Er wordt besproken of de cliënt voldoende in kaart is bij het behandelteam, of de cliënt, zijn ouders of verzorgers en het team dezelfde probleemdefinitie hebben en of de cliënt voldoende een hechtingsrelatie is aangegaan met de medecliënten en het behandelteam om door te kunnen gaan naar de behandelfase. In deze behandelfase staat het aanleren van mentaliseren en het doorwerken van de gehechtheidstrauma’s centraal. Cliënten leren meer stil te staan bij hun gevoel, gedachten, en bedoelingen. Zij onderzoeken samen met hun groep en het behandelteam op welke manier zij in contact staan met zichzelf en een ander en welke misvattingen over zichzelf en een ander zijn. Het groepsdynamische werken is steun- en hoopgevend en biedt uitstekend de gelegenheid om de aandacht te richten op de mentale toestanden van het zelf en de anderen (Fonagy & Bateman, 2007). Als de functie van destructief gedrag duidelijk is geworden voor de cliënt, wordt gekeken naar alternatieve manieren van omgaan met emotionele situaties zoals verlating en afwijzing. De cliënt wordt via de groep gestimuleerd dit alternatieve gedrag toe te passen en het destructieve gedrag af te bouwen of in een keer te stoppen.

     Als het mentaliseervermogen en de affectieve regulatie is vergroot en de cliënt meer zicht heeft op re-enactments, is intensivering van systeemtherapie aan de orde. In deze fase maakt de cliënt vaak de stap naar dagklinische behandeling, dus terug naar het ouderlijk huis of (begeleid) op zichzelf wonen. Elke drie maanden vindt een evaluatie van de behandeling plaatst. De laatste fase is de ontslagfase en duurt drie tot zes maanden. In deze fase staat het afscheid nemen van de groep en het behandelteam centraal.

 

Aanpassingen van het volwassenen-beleid

Om MBT toe te passen in de klinische psychotherapie praktijk voor adolescenten, is gaandeweg een aantal aanpassingen gemaakt van het volwassen beleid. De grootste aanpassing van de volwassenen-MBT is dat we hier duidelijke grenzen stellen waarbinnen veel ruimte is om met nieuw gedrag te experimenteren. Dit voert verder dan de gebruikelijke stop-en-spoel-terug-interventie die veel wordt toegepast binnen de MBT als het mentaliseervermogen van de cliënt en/of de therapeut instort. Adolescenten hebben veel duidelijke grenzen nodig, zeker omdat hun inhibitiesysteem nog niet goed is ontwikkeld (Crone, 2009) en zij daardoor veel impulsief gedrag kunnen vertonen tegen beter weten in. Door duidelijke grenzen en consequenties op ongewenst gedrag te bespreken en op te nemen in het behandelcontract dat aan het begin van de behandeling wordt getekend, wordt de veiligheid op de afdeling zo veel mogelijk gewaarborgd. Een goed voorbeeld van een grens is dat het gebruik van harddrugs kan leiden tot ontslag van de behandeling. Dan wordt gekeken hoe dit een volgende keer kan worden voorkomen. Er wordt een crisisplan opgesteld met daarin de te onderscheiden fases die opbouwen naar het probleemgedrag. Per fase wordt beschreven wat de te ondernemen acties zijn door de verschillende partijen (cliënt, groep en team) om verdere escalatie te voorkomen.

     Een tweede aanpassing op het volwassenenbeleid is de rol van systeemtherapie en het trainen van ouders in mentaliseren zoals eerder beschreven. De uitdaging is ouders daartoe te motiveren. Een derde aanpassing is onze aanpak van zelfbeschadiging. Zelfbeschadiging is op de Albatros een heel breed begrip. Het wordt gezien als wanhoopsdaad bij hoogoplopende emoties, die nodig is om erger te voorkomen. Het betreft het krassen, snijden, branden, innemen van niet voorgeschreven pillen, alcohol, drugs, de dag wegslapen, te veel kopen en andere activiteiten die slecht zijn voor de ontwikkeling. Jongeren die bij de Albatros in behandeling komen, beschadigen zichzelf soms al tien jaar. Vanaf de start van de behandeling wordt de cliënt gestimuleerd open te zijn over zijn of haar zelfbeschadigend gedrag. Zodra een werkrelatie met de groep is opgebouwd, wordt van de cliënt verwacht dat deze elke zelfbeschadiging meldt. Om dit automutilatiebeleid te kunnen hanteren, zijn duidelijke buitengrenzen nodig waarbinnen veel speelruimte is om acting-out gedrag te onderzoeken en met nieuw gedrag te experimenteren. Grenzen rondom zelfbeschadiging staan duidelijk in een beleidsnotitie over dit onderwerp beschreven en worden voor gezien getekend bij de intake door de jongere en de ouders of verzorgers. Zelfbeschadigend gedrag mag geen overlast bezorgen op de afdeling. Met het hoofd bonken en een ziekenhuisbehandeling worden benoemd als grens. Ook moeten de wonden worden bekeken en eventueel verzorgd door een verpleegkundige.

     Met deze grenzen wordt de veiligheid op de afdeling bevorderd en worden de jongeren begrensd die zelf vaak nog grenzeloos zijn. De nadruk in de eerste fase van de behandeling ligt op het onderzoeken van de functie van het zelf-beschadigend gedrag en het zoeken naar alternatief gedrag. Als de functie duidelijk is, gaat de cliënt door naar de tweede fase van het automutilatiebeleid, waarin alternatief gedrag wordt uitgeprobeerd en wordt toegewerkt naar stoppen. Vaak gebeurt dit stoppen met een zelf vormgegeven afscheidsritueel bij psychodrama. Eenmaal gestopt, zit iemand in fase drie. Elke mogelijke terugval wordt uitgebreid besproken maar heeft geen invloed op het gestopt zijn.

 

Meerwaarde van mentaliseren in klinische psychotherapie praktijk

MBT is een aanvulling op de (dag)klinische psychotherapie bij adolescenten met complexe problematiek. Alle verstoringen in regulatie van gedrag en affect en daarmee het mentaliserend vermogen, kunnen binnen de relatie besproken en ‘hersteld’ worden. ‘Stop’, en zodra het kan er op terugkomen bij het optreden van gehechtheidstrauma’s of re-enactments in het contact waardoor het mentaliseervermogen bij een cliënt instort. Vervolgens brengen we deze gehechtheidstrauma’s in kaart en geven we ze een naam. Verstoringen in het contact worden als vanzelfsprekend en als materiaal voor therapie gezien. Zodra er een re-enactment optreedt waarbij het mentaliseervermogen van de betrokkenen instort, wordt er een ‘stop’ uitgesproken. De therapeut probeert eerst het mentaliseervermogen van de betrokkenen te herstellen voordat op de verstoring wordt ingegaan. Door bijvoorbeeld te vragen wat er is gezegd wat de cliënt zo overstuur heeft gemaakt en vervolgens het gevoel van de cliënt te onderzoeken, na te vragen wat de cliënt dacht dat de intenties van de ander waren, en dan de intenties van die ander laten noemen, herstelt het mentaliseervermogen zich meestal wel.

     Gaandeweg in de behandeling lukt het de cliënt steeds beter om met afstand naar zichzelf te kijken en naar wat er mis kan gaan in het contact. Regelmatig geven cliënten dan een naam aan deze re-enactments. Zo was er een 19-jarige jonge vrouw met een borderline persoonlijkheidsstoornis die in het contact met anderen snel het gevoel kreeg niets waard te zijn. In reactie op dat gevoel probeerde zij anderen met woorden te kwetsen. In groepstherapie beschreef ze dit mechanisme als een vechtjas die ze moeilijk uit kon doen omdat deze jas haar ook jaren thuis en op straat had beschermd. Vervolgens was het mogelijk op leefgroepsmomenten dat zij weer anderen met woorden aanviel, ‘stop’ te zeggen en te vragen of zij haar vechtjas weer aan had.

     De MBT-training voor ouders leert ook ouders beter te mentaliseren, waardoor de kans op verbeterde relaties binnen het systeem groter wordt. Ouders krijgen een expliciete mentalisatiecursus waarin zij worden getraind in het contact maken met hun eigen gedachten, gevoelens en wensen en die van een ander. Ouders krijgen uitleg over wat er mis kan gaan in het contact met anderen, als het niet meer lukt om te mentaliseren. In ouderbegeleiding wordt met ouders naar eigen hechtingstrauma’s gekeken die weer herhaald worden in relatie met hun kind. Vervolgens kan in systeemtherapie met ouders en het kind worden geoefend met het mentaliseren.

     MBT geeft de zelfbeschadigende cliënt ruimte om over dit schaamtevolle onderwerp en bijbehorende gedachten, gevoelens en wensen te praten. Daarnaast geeft MBT de groepsgenoten en team ruimte om het effect van dit zelf-beschadigende gedrag op hen te benoemen, waardoor de kans op uitputting van de groep en het team door dit gedrag afneemt. Zelfbeschadiging wordt erkend als overlevingsstrategie en wordt met een nieuwsgierige maar niet veroordelende houding benaderd. De nadruk wordt niet gelegd op het direct moeten stoppen, maar op het begrijpen van de functie van het zelfbeschadigende gedrag en het vinden van alternatieven.

 

Onderzoek

Klinische psychotherapie voor adolescenten kent een lange geschiedenis in Nederland. Uit het landelijke STEP-onderzoek van de Stichting Klinische Psychotherapie (SKP) (STEP, 2001) is keer op keer gebleken dat deze behandeling effectief is. De laatste tien jaar zijn er echter veel ontwikkelingen op het gebied van klinische psychotherapie in Nederland: De doelgroep wordt steeds complexer en de druk om korter te behandelen is fors. Om toch aan deze veranderde doelgroep in kortere tijd een goede klinisch psychotherapie behandeling aan te bieden, heeft de Albatros MBT geïmplementeerd binnen de behandeling. De vraag is hoe effectief de klinische psychotherapie voor adolescenten op de Albatros met deze verandering is. Sinds januari 2008 loopt een evaluatieonderzoek zonder controlegroep met een beginmeting, een eindmeting en een follow up twaalf maanden na het afsluiten van de behandeling. Dit onderzoek wil de hypothese toetsen dat behandeling op de Albatros positieve effecten heeft op het mentaliseervermogen, de gehechtheid en de persoonlijkheidsproblematiek in het bijzonder en het functioneren in het algemeen van de betrokken jongeren.

     In samenwerking met de sectie Klinische, Gezondheids- en Neuropsychologie (KGN) van de Universiteit Leiden is het reeds lopende Albatrosonderzoek recentelijk uitgebreid met neuropsychologisch onderzoek. Eerste resultaten van dit onderzoek zien er veel belovend uit. De vraag blijft wel of bij een gezonde doelgroep een vergelijkbare ontwikkeling te zien is of dat aannemelijk kan worden gemaakt dat een eventuele verandering is toe te schrijven aan de behandeling. Terughoudendheid in conclusies is dan ook geboden.

 

Slotbeschouwing

Een goed samenwerkend team zoals dat van de Albatros, waarbij overdrachts-fenomenen en parallelprocessen tussen het team en de leefgroep worden besproken en doorbroken, vormt de basis voor een goed behandelklimaat. Vanuit deze stabiele basis is het team van de Albatros een zoektocht gestart die nog niet is voltooid. Het stellen van grenzen in combinatie met de mentaliserende houding vormde de grootste uitdaging voor het team tot nu toe, omdat deze combinatie gevoelsmatig niet bij elkaar past. Door echter grenzen te stellen en vervolgens te vragen hoe dat voor de ander was, is het juist een goede maar ook noodzakelijke combinatie gebleken in de behandeling van een adolescent met persoonlijkheidsproblematiek (in ontwikkeling). De Albatros zal de onderzoeksresultaten van het lopende effectonderzoek gebruiken om het behandelaanbod te evalueren en zo nodig te verbeteren

 

Samenvatting

Mentaliseren is het jezelf van buitenaf zien en de ander van binnenuit. Om een behandeling aan te gaan en baat te hebben bij een behandeling, moet een cliënt mentaliseren, maar de realiteit is dat veel GGZ-cliënten juist grote moeite hebben te mentaliseren. Angst voor gehechtheidsrelaties, wantrouwen, schaamte en schuldgevoelens in combinatie met een gebrekkig mentaliseervermogen, bemoeilijken het opbouwen van een veilige werkrelatie, hetgeen ze juist nodig hebben. Vanuit hersenonderzoek is duidelijk dat adolescenten in het bijzonder een beperkt mentaliseervermogen hebben omdat in deze leeftijdsfase die hersendelen die specifiek te maken hebben met emotieverwerking en mentaliseren sterk in ontwikkeling zijn. Dit artikel gaat na wat een goede behandeling voor adolescenten met persoonlijkheidsproblematiek (in ontwikkeling) en hechtingsstoornissen is en wat voor deze doelgroep essentiële voorwaarden voor behandeling zijn waardoor zij het al bestaande vermogen tot mentaliseren kunnen optimaliseren en bovendien leren consequenter en effectiever te mentaliseren. Aan de hand van theorie, onderzoek en praktijk worden voordelen van mentaliseren bevorderende therapie (MBT) in klinische psychotherapie bij adolescenten belicht.

 

Mw drs A.K. Hauber, (groeps)psychotherapeut en manager behandelzaken van het Behandelcentrum Emotionele Stoornissen van Stichting De Jutters, centrum voor Jeugd-GGZ Haaglanden. Email: k.hauber@dejutters.com

 

Literatuur

Ainsworth, M.D.S., Blehar, M.C., Waters, E., & Wall, E. (1978). Patterns of attachment: a psychological study of the Strange Situation. New York: Erlbaum, Hillsdale.

Allen, J.G., Fonagy, P., & Bateman, A.W. (2008). Mentaliseren in de klinische praktijk. Amsterdam: Uitgeverij Nieuwezijds.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2004). Psychotherapy for borderline personality disorder. New York: Oxford University Press.

Bateman, A.W., & Fonagy, P. (2007). Mentaliseren bij de bordeline persoonlijkheidsstoornis. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

Bowlby, J. (1988). A secure base: Parent-child attachment and healthy human development. New York: Basic Books.

Crone, E. (2008). Het puberend brein. Leiden: Uitgeverij Bert Bakker.

Gergely, G., & Csibra, G. (2005). The social construction of the cultural mind: imitative learning as a mechanism of human pedagogy. Interaction Studies, 6, 463-481.

Harmelen, A. van, Tol, M. van, Wee, N.J.A. van der, Veltman, D. J., Aleman, A., Spinhoven, P., Buchem, M.A. van, Zitman, F.G., Penninx, B.W.J.H., & Elzinga, B.M. (2010). Reduced Medial Prefrontal cortex volume in adults reporting Childhood Emotional Maltreatment. Biological Psychiatry, 68, 9, 832-838.

Hutsebaut, J. (2009). Mentaliseren in de adolescentie. Kinder & Jeugd psychotherapie, 3, 34-51.

IJzendoorn, M.H. van (1994). Gehechtheid tussen ouders en kinderen. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.

Kernberg, O. (1984). Severe Personality Disorders: Psychotherapeutic Strategies. New Haven: Yale University Press.

Lupien, S.J., McEwen, B.S., Gunnar, M.R., & Heim, C. (2009). Effects of stress throughout the lifespan on the brain, behavior and cognition. Nature, 10, 434-445.

Murmu, M.S. (2006). Changes of spinendensity and dendritic complexity in the prefrontal cortex in offspring of mothers exposed to stress during pregnancy. European Journal of Neuroscience, 24, 1477-1487.

Nicolai, N.J. (2001). Hechting en psychopathologie: een literatuuroverzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43, 5, 333-342.

Slot, N.W. (1994). Competentie gericht behandelingsprogramma’s voor jongeren met gedragsstoornissen. Gedragstherapie, 27, 3: 233-250.

Steele, H., & Steele, M. (2008). Clinical applications of the adult attachment interview. New York: The Guilford Press.

STEP (2001). Resultaatonderzoek in de klinische psychotherapie. Noordwijkerhout: SKP.

Verheugt-Pleiter, A. (2009). Denken over gevoelens en voelen over gedachtes. Over mentaliseren in ouderbegeleiding en kindertherapie. Kinder- & Jeugdpsychotherapie, 3, 5-20.

Yalom, I.D. (1978). Groepspsychotherapie in theorie en praktijk. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.