Inleiding

Psychotherapie was er al lang voordat mensen zich psychotherapeut of psychiater gingen noemen. In Wenen werd in het begin van de negentiende eeuw hysterie beschouwd als een lichamelijke ziekte. De chirurgijnen in opleiding werden zorgvuldig getraind in hantering van de arts-patiëntrelatie. De gedoceerde psychologische benadering past ook nu in de behandeling van hysterie. Psychotherapie was in die tijd een integraal onderdeel van de geneeskunde en chirurgie (Marx, 1992). Löwenfeld, een Oostenrijkse arts die in 1897 als eerste een leerboek van de algemene psychotherapie publiceerde, herkende dit ook en schreef: ‘Psychotherapie is geen verworvenheid van de moderne tijd. Als wij in de geschiedenis terugkijken naar het eerste begin van ons vak, is het klip en klaar dat te midden van de verschillende genezings-methoden die in die tijd werden gebruikt psychotherapie de oudste is...’

     Het dierlijk magnetisme, door de Duitser Mesmer in 1774 geïntroduceerd, wordt door velen beschouwd als de herkenbare voorloper van de hedendaagse psychotherapie. Op basis van Mesmers ideeën ontwikkelde de Schotse arts Braid de hypnose, waarover hij in 1843 publiceerde. Zijn definitie van hypnose staat nog steeds. Het was de Franse plattelandsdokter Liébeault die hypnose vijfentwintig jaar later normaliseerde door te stellen dat hypnose zo oud is als de wereld en een normaal fenomeen is ten gevolge van suggestie. Hij stond aan de basis van de Nancy-school. Zijn leerling Bernheim werd door Freud en door Frederik van Eeden bezocht.

     Terwijl hypnose in en vanuit Frankrijk school maakte, was het Daniel Hack Tuke (de jongste zoon van Samuel Tuke, die moral treatment introduceerde) die als eerste het bijvoeglijk naamwoord ‘psychotherapeutisch’ gebruikte. Hij publiceerde in 1872 Illustrations of the influence of the mind upon the body met daarin een hoofdstuk onder de titel ‘Psycho-therapeutics, practical application of the influence of the mind on the body to medical practice’. Tuke onderkende dat binnen de dokter-patiëntrelatie (wat Shorter [1992] noemde) ‘verleiding werkt’. Hij schreef onder andere over de geest kalmeren wanneer het lichaam lijdt onder de opwinding, over het opwekken van gevoelens van plezier, hoop en vertrouwen en ook over overeenkomstig de waarheid de beste prognose geven, zodat de gedachten van de patiënt afgeleid worden van diens ziekte.

     Frederik van Eeden opende, samen met Van Renterghem, in 1887 een instituut voor therapeutische hypnose te Amsterdam. In 1889 kozen zij suggestieve psychotherapie als algemene naam voor de behandeling, en gebruikten hiermee waarschijnlijk voor het eerst psychotherapie als zelfstandig naamwoord (Shamdasani, 2005). ‘Psychotherapie’, zo schreef Van Eeden (1892) ‘noemen wij elke therapie die geneest door tussenkomst der psychische functies van de lijder zelf’, ofwel ‘onder psychotherapie versta ik elke geneesmethode waarbij de ziekte door psychische middelen, door tussenkomst der psychische functies wordt bestreden’. Voor Van Eeden startte psychotherapie waar sprake was van ‘…een of andere nog niet goed te definiëren kracht, die we “geloof” dan wel “vertrouwen”, “verbeelding” of “suggestie” kunnen noemen, en die we misschien het best kunnen aanduiden als “psychisch” ter onderscheiding van chemische of psychische middelen.’ Van Eeden liet hiermee ook psychotherapie niet langer samenvallen met hypnose. Van Deth (2010) nam aan dat Van Eeden, toen zijn eigen aanpak vaste contouren kreeg (in de vorm van suggestie zonder hypnose), gebruik ging maken van de term psychotherapie.

     Van Eeden stond heel duidelijk in een traditie waarbij hij wilde onderzoeken wat hij deed. Verrassend is te lezen hoe modern sommige van zijn gedachten waren. Ik citeer er twee: ‘De geneesmiddelen brengen de genezing niet zelf tot stand, ze helpen het lichaam zichzelf te genezen door symptomen te doen verdwijnen, door een vicieuze cirkel te doorbreken of door het stimuleren van latente krachten. Waarom zou ditzelfde resultaat niet bereikt kunnen worden door middel van slaap en via de geest, door verbale suggestie? Er is geen wetenschappelijk feit dat hiermee in tegenspraak is.’ En het tweede citaat: ‘Mijn collega Van Renterghem en ik waren gewoon zeer dikwijls patiënten te wisselen, wanneer wij opmerkten dat in een bepaald geval de persoonlijke indruk van de ander sterker was dan de onze.’

     Het waren, zoals de inleiding laat zien, niet psychiaters en psychologen die aan de basis stonden van de psychotherapie. Aan het eind van de negentiende eeuw waren dat vooral artsen, met name neurologen en internisten en, zoals Van Eeden en Van Renterghem, gewezen huisartsen die zich bezighielden met psychotherapie, waarbij onder het woord psychotherapie de therapeutische hantering van de arts-patiëntrelatie werd verstaan ‘… applied in an intimate and informal context’ (Shorter, 1997).

 

Wat leert deze terugblik ons?

* Psychotherapie als genezingsmethode, misschien beter als attitude, kan als een van de oudste worden beschouwd.

* In de methodische relatie, als bij de hypnose, ligt verandering besloten.

* De common factors van de hedendaagse psychotherapie, waarover Frank (1961; 1971) als eerste publiceerde, zoals empathie, congruentie, beschikbaarheid, therapeutische relatie, een luisterend oor, een goede verklaring en hoop en een reële prognose, kwamen reeds honderd jaar eerder bij onder andere Tuke en Van Eeden voorbij.

* Een vakgebied kan, zoals in de periode van Mesmer naar Van Eeden, soms honderd jaar nagenoeg stilstaan.

* Het waren vooral mannen die het vak neerzetten, terwijl in deze eeuw vooral vrouwen het zullen praktiseren.

* Het waren artsen die aan de basis stonden van de psychotherapie. Heden ligt de vraag voor hoe zorgvuldig met deze wortel moet worden omgegaan. Psychotherapie bewoog zich in de vorige eeuw op het raakvlak van medische wetenschap en gedragswetenschappen. Een ontwikkeling waarbij psychotherapie zich voornamelijk binnen de invloedssfeer van de gedragswetenschappen gaat bewegen, waarmee psychiatrie en psychotherapie twee werelden worden, is mijns inziens niet gewenst (zie ook Veeninga, 2005) en werkt bevestigend op een inmiddels niet langer vol te houden dichotomisch denken tussen soma en psyche.

* Daadwerkelijke aandacht voor het lijden, daadwerkelijke betrokkenheid, ook al kost deze tijd, is mogelijk toch de kern.

 

Bij het laatste, het lijden, zal ik hieronder kort stilstaan. Hodiamont (2003), Shorter (1998) citerend, schreef hierover: ‘...menselijk lijden reageert op het gesproken woord, wanneer dat wordt vertolkt door meelevende personen in de rol van genezer.’ Hij stelde dat zo'n specialisme niet verloren mag gaan.

     Pieters (1999) schreef: ‘Psychotherapie blijft een onontbeerlijk element in de zorg voor patiënten met psychiatrische stoornissen, waarbij ik me afzet tegen benaderingen die “genezing” als bijkomstig zien of neerbuigend doen over symptoomvermindering, en tegen de karikatuur van psychotherapie als en tijdverdrijf voor de “worried well”, met psychologische groei of het vinden van geluk als zelfstandig doel. Sterker nog, een psychotherapeutische grondhouding lijkt me noodzakelijk in heel de geneeskunde, en is daarbij noodzakelijk opdat deze haar subject niet (uit het oog) zou verliezen. Deze grondhouding houdt onder andere in: een vertrouwdheid met de eigen habituele vertekening in percepties en wat de interpretatie daarvan inhoudt, het kunnen structureren, handhaven en begrenzen van een behandelingssituatie; het systematisch kunnen hanteren van de therapeut-patiënt relatie in verschillend gedefinieerde relaties en met verschillende populaties.’

     Het woord lijden staat ook centraal in het in 2008 verschenen boek van Appignanesi, directeur van het Anna Freud Museum, Mad, Bad and Sad (in 2009 in het Nederlands verschenen onder de titel Gek, slecht en droevig). In een interview (Croonen, 2009) onder de titel ‘Elke vorm van aandacht helpt’ benadrukte zij dat psychiatrie een heel moeilijk gebied is, want symptomen zijn veranderlijk. Vroeger vertoonden veel vrouwen symptomen van hysterie en neurasthenie, vandaag de dag lijden ze aan depressie, anorexia of post-traumatische stressstoornis. In de negentiende eeuw kwamen mannen als helden terug uit de oorlog, tegenwoordig komen ze terug met PTSS. Appignanesi stelde dat in onze tijd alle mensen als kwetsbaar worden beschouwd, terwijl dat in de negentiende eeuw alleen werd gedacht van vrouwen. Menselijk lijden beschouwde ze als van alle tijden, maar ze acht het typerend aan onze tijd dat we het niet zien als lijden, maar als psychische ziekte. Psychische pijn heeft echter altijd bestaan, maar de symptomen veranderen.

     Samenvattend wordt benadrukt dat psychotherapie zich richt op menselijk lijden van toen, van nu en van straks.

 

Van succesverhaal naar bedreigde soort

Hoewel vanaf de vorige eeuwwisseling de psychoanalyse een indrukwekkend oeuvre opbouwde, in 1928 door E.C. Lekkerkerker een eerste Medisch Opvoedkundig Bureau in Amsterdam werd opgericht, in 1940 ook in Amsterdam het eerste Instituut voor Medische Psychotherapie werd gevestigd en, vooral na de Tweede Wereldoorlog met de gedragstherapie, de client-centered therapie en de systeemtherapie een grote vier ontstond, zette pas rond 1965 een substantiële groei in van het aantal mensen in psychotherapeutische behandeling (Lemmens & Schnabel, 1994). Van 1965 tot 1980 ontstond er volop ‘psychotherapie’ en leidde een aantal overheidsinitiatieven tot structurering. Het rapport van de Commissie-Verhagen (1981) definieerde psychotherapie en baande de weg voor een overheidsregistratie van erkende psychotherapeuten. De Wet Beroepen Individuele Gezondheidszorg (BIG), in 1986 bij de Tweede Kamer ingediend, creëerde een wettelijk kader en de vorming van de Riaggs, geëffectueerd per 1 januari 1982, maakte dat voor elke 200.000 à 400.000 Nederlanders zowel een organisatorische eenheid psychotherapie als een Riagg-sectie Kinder- en Jeugd ter beschikking kwam.

     Psychotherapie werd aldus tussen 1982 en 1990 toegankelijk gemaakt voor een groter deel van de Nederlandse bevolking. Tussen 1980 en begin jaren negentig verdubbelde het aantal beoefenaren van psychotherapie naar 3000 (Lemmens & Schnabel, 1994) en medio april 2011 waren er in het BIG-register 6350 psychotherapeuten opgenomen (Van Lankveld e.a., 2011).

 

Waar stopte het succesverhaal, waar ontstond de bedreiging?

Het Wettelijk Besluit Psychotherapeut van maart 1998 (aan de hand van vastgestelde opleidingseisen werd inschrijving in het BIG-register mogelijk) markeert misschien de overgang, want in december van datzelfde jaar kondigde de minister van Volksgezondheid aan dat zij overwoog de beroepenstructuur te herzien, waarbij het zojuist ingestelde register op termijn weer zou verdwijnen (Veeninga, 2005). Psychotherapie en de psychotherapeut kwamen ter discussie omdat:

* psychotherapie zich gedurende de bloeiperiode ontwikkelde tot een betrekkelijk in zichzelf gekeerd beroep (Korrelboom & ten Broeke, 2004);

* er een focus was op het aantal contacten en niet op het resultaat of de efficiëntie ervan (Korrelboom & ten Broeke, 2004);

* de claim dat binnen elk theoretisch kader behandeling voor elke patiënt mogelijk was, niet langer staande was te houden;

* Kazdin (1988) honderden verschillende vormen van psychotherapie rubriceerde;

* de beroepsidentiteit van de psychotherapeut verwarrend was en bleef: generalist of specialist, voor lichtere of voor ernstiger problematiek, een vak of een door velen toe te passen interventievorm (zie Hutschemaekers & Neijmeijer, 1998);

* de psychotherapeutische praktijk in de jaren negentig van de vorige eeuw sterk multitheoretisch bleek (Lemmens, 1990: Milders, 1992; Pols, 1999);

* psychotherapie als wetenschap in de kinderschoenen bleef staan (Huibers, 2010) en losraakte van een universitaire inbedding (Manifest Psychotherapie; Bom e.a., 2010);

* tegenover ‘psychotherapie is een van de best onderzochte behandelinterventies in de gezondheidszorg’ (Manifest Psychotherapie; Bom e.a., 2010) staat ‘dat de onderzoeken niets zeggen over de werkingsmechanismen van de therapie. Ze tonen geen causaal temporeel verband’ (Huibers in Marx, 2010) ofwel correlationele onderzoeksuitkomsten worden aangezien voor causaal bewijs (Huibers, 2010);

* slechts sprake is van een beperkte hoeveelheid wetenschappelijke evidentie, zeker minder dan de helft (Pieters, 1999), geen andere evidentie bestaat op het niveau van een theoretische stroming (zelfs niet de cognitieve gedragstherapie) (Van Lankveld e.a., 2011) en ‘We zijn de afgelopen veertig jaar geen stap verder gekomen met behandelingen die aantoonbaar beter werken dan de al decennia bestaande therapieën’ (Huibers in Marx, 2010).

 

Hoe het kwam dat, twee ministers geleden, van opheffing werd afgezien en ‘de psychotherapeut uit zijn eigen as herrees’, verklaarden Van Lankveld en collega’s (2011) vanuit de druk uit het beroepsveld. Veeninga (2005) schreef dat de minister een mengeling van pragmatische en structurele redenen aanvoerde, onder andere: psychotherapie is een behandelaanbod dat past in een gedifferentieerd behandelaanbod, het sluiten van het register brengt hoge uitvoeringskosten met zich mee en de psychotherapeut is iemand die een tijdelijk en vermeend tekort aan psychiaters kan opvullen. Voorwaar geen sterke argumentatie voor een onvoorwaardelijke comeback.

 

Tweede kans, nieuwe toekomst?

De vraag ‘Haalt de psychotherapie de 21e eeuw?’, de titel van congres en boek, die onze Belgische collega’s zich stelden (Pieters, 1999) is inmiddels met ja beantwoord en kan worden geëxtrapoleerd: ook de 22e eeuw zal worden gehaald; echter, welke psychotherapie?

     In 2004, de minister was nog aan het broeden, namen Korrelboom en Ten Broeke (2004) een voorschot op de toekomst. De toekomst is aan de psychotherapie en dat is de cognitieve gedragstherapie. Hier volgen enkele passages:

 

Vrijwel zeker wordt binnenkort het register van psychotherapeuten gesloten, zodat de beroepsgroep in een sterfhuisconstructie is opgenomen. Over dertig of veertig jaar kan de laatste psychotherapeut het licht uitdoen, waarmee een roemrucht vak definitief geschiedenis is geworden, naast dat van de gaslantaarn-opstekers, de schillenboeren en de porders. Het vak psychotherapie blijft weliswaar bestaan als onderdeel van de beroepen klinisch psycholoog en psychiater, maar het beroep psychotherapeut verdwijnt.

 

En:

Het spreekt echter niet vanzelf dat integratie de aangewezen weg is om tot één psychotherapie te komen. Hoewel beide systemen licht gaven, is de elektrische straatverlichting nooit geïntegreerd met de gasverlichting. Elektrisch bleek beter en drukte het gas gewoon uit de markt. Niet erg aardig voor de mensen die bij de gasverlichting werkten, maar wel beter voor degenen die van de straat-verlichting gebruikmaakten.

     Het is dan ook nog maar de vraag of via integratie moet worden gestreefd naar één psychotherapie. Afschaffen van inefficiënte en minder werkzame methoden is niet leuk voor degenen die hun professionele bestaansrecht ontlenen aan die methoden, maar het is wel beter voor het vak psychotherapie en voor degenen die ervan gebruik moeten maken, de patiënten. Hoewel allerlei scholen waardevolle elementen bevatten, wordt hier het standpunt ingenomen dat de moderne cognitieve gedragstherapie de basis behoort te zijn voor die ene psychotherapie, die dan ook het beste gewoon ‘psychotherapie‘ kan heten.

 

Ten slotte:

Deze stellingname wil niet zeggen dat gedragstherapie altijd goed is en andere therapieën niet [...] De stellingname wil wel zeggen dat er eigenlijk nooit een reden is om bij een willekeurige patiënt geen adequaat toegepaste cognitieve gedragstherapie te indiceren, maar wel een andere soort adequaat toegepaste psychotherapie.

 

Ook March (2009) stelde vijf jaar later de toekomst voor als de keuze voor één theoretische stroming. In zijn toekomstvisie op kinder- en jeugdpsychotherapie schreef hij dat de toekomst van de psychotherapie voor kinderen en jeugdigen duidelijk is: deze zal zich minder focussen op persoonlijke narratieven en meer op het zich ontwikkelende brein. In plaats van stoornisgerichte interventies zal worden gewerkt met modulaire psychosociale behandelingscomponenten die worden afgeleid van de huidige cognitieve gedragstherapieën, en die zullen aangrijpen op het centraal zenuwstelsel, op informatieprocessen en op hun functionele gedragsmatige consequenties. March gaat er met zekerheid van uit dat ‘developmental neuroscience’ de brug zal slaan en stelde ‘...dat de paardenrace wat betreft psychotherapie over is: cognitieve gedragstherapie heeft gewonnen.’

 

Bij het schrijven van de eerste uitgave van Integratieve kinder- en jeugdpsychotherapie (Verheij e.a., 2011) maakte het schrijverscollectief een andere keuze. Ook voor de herstartende postdoctorale psychotherapie-opleidingen in Utrecht-Leiden-Rotterdam en de schrijverscollectieven van het Handboek Integratieve Psychotherapie (Trijsburg e.a., 1998) en het Leerboek Psychotherapie (Colijn e.a., 2009) is de psychotherapie van de 21e eeuw het beste van vele werelden, van diverse theoretische kaders. Het beste van veel werelden omdat geen enkele stroming of theorie het volledige spectrum van stoornissen dekt, omdat (nu goede onderzoeksmethoden in het bredere psychotherapieveld worden toegepast) ook vormen van psychotherapie meer ontleend aan andere theoretische kaders bij bepaalde doelgroepen evidence-based blijken (zoals Mentalized based treatment met veel analytisch gedachtegoed; Fonagy e.a., 2004; of MST of FFT met veel systemisch gedachtegoed; zie Rivett, 2008) en omdat, conform Van Lankveld, Arntz en Huibers (2011) ‘...het recente onderzoek naar gemeenschappelijke psychologische en neurobiologische mechanismen die mogelijk ten grondslag liggen aan meerdere psychische stoornissen en aan veranderingsprocessen in psychotherapie, zich weinig aantrekt van de klassieke indeling in stromingen.

     Deze hoogleraar-psychologen met sterke affiniteit voor de psychotherapie noemden dan ook ‘...het opnieuw fixeren van de definitie van psychotherapie op het niveau van theoretische stromingen géén goede keuze’.

     Colijn en collega’s (2009) gaan in het eerste hoofdstuk van het Leerboek Psychotherapie vol voor de toekomst, spreken zelfs van stormachtige ontwikkelingen, want er is wind in de zeilen: wetenschap en praktijk zijn in dialoog, diverse psychotherapeutische tradities convergeren, tussen psycho-therapie en neurobiologie is een brug geslagen en psychotherapie heeft een meereffect boven placebo- en wachtlijstbehandeling.

     Huibers (in Marx, 2010) benadrukte ook de kracht van de psychotherapie: dat er maar twee methoden zijn waarmee psychische ziekten kunnen worden aangepakt. Dat zijn de biologische en de psychologische poot. Er is geen derde poot. Dit impliceert dat alle energie en alle investeringen die mogelijk zijn moeten worden ingezet om de werkingsmechanismen van beide therapieën te achterhalen.

     In de optiek van Huibers (2010) staat de psychotherapie als wetenschap nog maar in de kinderschoenen. Ondanks de grote hoeveelheid boeken en artikelen is er maar een zeer bescheiden bestand aan empirisch verworven kennis over de werkzaamheid van psychotherapie en de onderliggende modellen. Wat betreft het vele effectonderzoek in randomized controlled trials (RCT’s) gaf hij aan dat er een enorme vooruitgang is geweest maar dat de rek eruit raakt, vooral als het gaat om veel onderzochte vormen van cognitieve gedragstherapie waarvoor telkens vergelijkbare effecten worden gevonden. Ook merkte hij op dat RCT’s in sommige contreien van de psychotherapie nooit zijn uitgevoerd. RCT’s hebben in de optiek van Huibers tot nu toe weinig bijgedragen aan wat voor wie op welk moment de meest geschikte vorm van psychotherapie is. De ontwikkelingen binnen de neuroscience noemde Huibers spannend, in het bijzonder het fMRI-onderzoek. Terwijl March er vol voor koos, stelde Huibers dat nog niet duidelijk is hoeveel dit onderzoek uiteindelijk zal opleveren, maar het zijn juist dit soort ontwikkelingen die vernieuwing kunnen brengen.

 

De bouwstenen

Een eerste bouwsteen voor de psychotherapie van de 21e eeuw lijkt haar terugkeer naar een wetenschappelijke fundering te zijn, met het beste van veel werelden, ‘breder en gelaagder dan een theoretische stroming kan bieden’ (Colijn e.a., 2011b). Een tweede bouwsteen is op tweeërlei wijze in beeld. Enerzijds wordt steeds duidelijker (uitgewerkt) waarin de BIG-beroepen binnen de GGZ overlappen en waarin ze verschillen. De psychotherapeut is exclusief waar het gaat om langdurend, procesgericht, over de grenzen van de geprotocolliseerde behandeling, en helpt mensen met complexe psychische problemen (Colijn e.a., 2011a) of, met de woorden van Huibers (in Marx, 2010): ‘Generalisten en specialisten zullen altijd nodig zijn in de zorg en zodra kortdurende interventies niet baten is er een rol voor de psychotherapeut.’

     In het nieuwe competentieprofiel (Colijn e.a., 2011b) ‘richt de psychotherapeut zich op de curatieve behandeling van patiënten met complexe psychische problematiek, hetgeen meestal leidt tot langdurende behandeling waarin het benutten van de therapeutische relatie een centrale rol speelt. Hij/zij is expert in het toepassen van psychotherapeutische methoden bij individuele patiënten, groepen en systemen, en in het hanteren van de therapeutische relatie ten behoeve van de door de patiënt gewenste verandering.’

     Elders schreef Huibers (2010) dat, wil de psychotherapie overeind blijven, ze een sterke, zelfbewuste beroepsgroep nodig heeft. In zijn optiek is de moderne psychotherapeut een specialist die de beschikking heeft over een groot arsenaal aan vaardigheden en interventies die bewezen effectief zijn; een specialist die evidence based werken combineert met complexe, integratieve psychotherapie; een specialist die openstaat voor wetenschappelijke kennis en in de eigen keuken durft te laten kijken. Anderzijds was en is de psychotherapeut er voor het verzachten van langdurig lijden (ik sprak er eerder over), van psychische nood.

     Psyche en brein vallen niet samen, zoals bij March lijkt plaats te vinden, en zoals de titel van Swaab’s bestseller Wij zijn ons brein (2010) treffend verwoordt. Voor onderscheid tussen psyche en brein pleitten ook Vandenberghe en collega’s (Vandenberghe, 2009; Vandenberghe e.a., 2010). Vandenberghe (2009) schreef: ‘We zouden haast vergeten dat de relatie tussen brein en psyche, tussen brain en mind, ook in deze tijden van neurowetenschappen een mysterie blijft. Neurowetenschappelijk onderzoek levert heel wat correlaties op tussen psychische parameters en biologisch substraat, maar vooral verwondering over de vraag hoe neuronale activiteit leidt tot gedachten, gevoelens, bewustzijn. Het is zelfs de vraag of deze vraag überhaupt wetenschappelijk te beantwoorden is.’

     Vandenberghe en collega’s (2010) pleitten er dan ook voor om de parallellie van de beschrijvingsniveaus te respecteren: bij het brein/hersenen horen de woorden fysische eigenschappen, publieke toegang, derde persoon, niet bewust en neurowetenschappen (kwalitatief ‘erklären’), terwijl bij psyche/geest de woorden mentale eigenschappen (gedachten, sensaties, emoties), private toegang, eerste persoon, bewust (subjectiviteit, intentionaliteit) en menswetenschappen (kwalitatief ‘verstehen’) horen. Naar de mening van deze auteurs blijft het doel van psychotherapie liggen in de bewerking van psychische veranderingen die onvermijdelijk gepaard gaan met neurofysiologische veranderingen. Het psychologische begeleidingsniveau wordt daarbij gezien als volwaardig naast het neurowetenschappelijke.

     Als derde bouwsteen ­– inmiddels ontstaat een aardig fundament voor een toekomst – van lang geleden komt Carl Rogers (1974) aan het woord met opmerkingen over de toekomst van de client-centered therapie. Wil psychotherapie toekomst hebben, zo schreef hij, is bereidheid om te veranderen, openstaan voor ervaring en voor onderzoeksdata een noodzaak. Over de training van de psychotherapeut stelde hij dat deze niet alleen cognitief, maar vooral ervarend diende te zijn. Procesbehandeling vraagt om een procesopleiding, waar het om gaat is kunst en kunde te verenigen (zie recent: Maurer, 2011), is dialoog.

     Van der Most (2011) schreef: ‘Het is de vraag wat het effect is van een op het symptoom gerichte behandelingsvorm voor de wijze waarop de persoonlijkheid zich vormt en voor de gelaagdheid van de belevingswereld van een kind. Hoewel er vooralsnog geen integratieve theorie bestaat (Van Kalmthout, 1998) zijn er argumenten die de opvatting (Verheij, 2001) ondersteunen dat voor kinderen met een belaste persoonlijkheidsontwikkeling de behandeling naast een probleemgerichte ook een procesgerichte optiek nodig heeft. Het vinden van een therapieplan waarin leergerichte en ontdekkende elementen evenwichtig worden verdeeld, kan bij die indicaties als de uitdaging voor een integratieve psychotherapie worden opgevat.’ Vanzelfsprekend geldt dit ook voor de therapeut (in opleiding).

 

Tot zover het antwoord op de titelvraag: er is toekomst, er zijn bouwstenen, de comeback is zeker geen stuiptrekking. Toch, dat is ook de werkelijkheid van vandaag, staat in elke tijd van economische tegenspoed de GGZ ter discussie. Voor 2012, terwijl het zorgbudget nog groeit, krimpt het GGZ-budget. Over toekomst in onzekere tijden een paar laatste opmerkingen.

 

Toekomst in onzekere tijden

Vier tot acht procent van de kinderen en jeugdigen had dertig jaar geleden, heeft nu en heeft in de toekomst aanzienlijke psychosociale/psychiatrische problematiek. Kortdurende, protocollaire behandeling is oplossing voor een deel. Helaas is een groot deel van wat psychische problematiek heet langdurend en zelfs chronisch. Ketenzorg zal voor een aanzienlijk deel langdurende zorg moeten zijn, vergelijkbaar met de zorg bij suikerziekte of hoge bloeddruk. Mogelijk gaat zich in Nederland wat betreft de jeugd-GGZ een tweedeling voltrekken, namelijk een compartiment dat zich gaat richten op langdurend ‘lijden’ en een compartiment dat snelle oplossingen biedt voor te verhelpen problematiek. Ik positioneer de kinder- en jeugdpsychotherapeut dan in het eerste compartiment.

     De kinder- en jeugdpsychotherapeut zal, na het verdwijnen van de babyboomers, bijna altijd vrouw zijn. Van 2008 tot heden kwamen bij de RINO Utrecht-Leiden-Rotterdam ruim 86 psychologen en artsen in opleiding tot kinder- en jeugdpsychotherapeut; slechts zes van hen zijn man. Vandereycken (1999) sprak over een merkwaardig fenomeen: ‘Enerzijds worden therapeuten tot koele zakelijkheid gemaand en krijgt het vak een ‘mannelijke’ (rationeel-wetenschappelijke) tint’, terwijl anderzijds ‘de discussie rond de overlevingskansen van de psychotherapie vooral door vrouwen moet worden gevoerd’. Het wordt belangrijk om ook in de opleiding van psychotherapeuten te kijken hoe hiermee om te gaan.

 

Epiloog

Als fors wordt ingezet op meer zicht op de werkingsmechanismen, op wat voor wie op welk moment en met welk effect werkt, zal nieuwe bloei ontstaan van de (kinder- en jeugd)psychotherapie in de 21e eeuw en zijn de vrouwelijke opleiders en hoogleraren (kinder- en jeugd)psychotherapie onderweg.

F. Verheij is hoogleraar (klinische) kinder- en jeugdpsychiatrie/hoofdopleider kinder- en jeugdpsychotherapie, afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie/ psychologie, Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam; RINO Leiden, Utrecht, Rotterdam. f.verheij@erasmusmc.nl

 

 

Literatuur

Appignanesi, L. (2009). Gek, slecht en droevig; Een geschiedenis van vrouwen en psychiatrie van 1800 tot heden. Amsterdam: De Bezige Bij (oorspronkelijk verschenen in 2008).

Bom, H., Colijn, S., Lawick, J. van, Thunnissen, M., & Verheul, R. (2010). De academische inbedding van de psychotherapie versterken! Manifest. www.manifestpsychotherapie.nl

Colijn, S., Snijders, H., Thunnissen, M., Bögels, S., & Trijsburg, W. (red.) (2009). Leerboek Psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.

Colijn, S., Keijser, J. de, & Wolters, R. (2011a). Opleidingsplan Psychotherapeut, versie 2.

Colijn, S., Keijser, J. de, Wolf, Th. de, & Wolters, R. (2011b). Herziening Besluit Psychotherapeut (1). Debat. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 66, 711-714.

Croonen, H. (2009). Elke vorm van aandacht helpt. Medisch Contact, 64, 1708-1711.

Deth, R. van (2010). Van Eeden over psychotherapie. In W. Vandereycken & R. van Deth (red.), Frederik van Eeden (1860-1932); vergeten psychiater en pionier van de psychotherapie (pp. 75-81). Amsterdam: Candide.

Eeden, F.W. van (1892). Het beginsel van de psychotherapie. In W. Vandereycken & R. van Deth (red.) (2010), Frederik van Eeden (1860-1932); vergeten psychiater en pionier van de psychotherapie (p. 83-100). Amsterdam: Candide. Zie ook: Frederik van Eeden, een leven in woord en beeld. www.frederikvaneeden.nl

Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L., & Target, M. (2004). Affect regulation, mentalization, and the development of the self. London/New York: Karnac.

Frank, J.D. (1961). Persuasions and healing. Baltimore, MD: Johns Hopkins.

Frank, J.D. (1971). Therapeutic factors in psychotherapy. American Journal of Psychotherapy, 25, 350-361.

Hodiamont, P.P.G. (2003). De psychiater als medisch specialist. Redactioneel. Tijdschrift voor Psychiatrie, 45, 185-186.

Huibers, M. (2010a). De toekomst van de psychotherapie. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 65, 976-989.

Huibers, M. (2010b). Onderzoek moet de psychotherapie redden. De Psychiater, 17, 8-11. (Interview door Patrick Marx, wetenschapsjournalist)

Hutschemaekers, G., & Neijmeijer, L. (1998). Beroepen in beweging. Professionalisering en grenzen van een multidisciplinaire GGZ. Utrecht/ Houten: Trimbos instituut/Bohn Stafleu Van Loghum.

Kalmthout, M. van (1998). Metatheorieën. In R.W. Trijsburg, S. Colijn, E.C.A. Collumbien & G. Lietaer (red.), Handboek Integratieve Psychotherapie (pp. I 1.2-1 – I 1.2-24). Utrecht: De Tijdstroom.

Kazdin, A.E. (1988). Child psychotherapy; developing and identifying effective treatments. New York: Pergamon Press.

Korrelboom, K., & Broeke, E. ten (2004). Geïntegreerde cognitieve gedragstherapie; Handboek voor theorie en praktijk. Bussum: Coutinho.

Lankveld, J.J.D.M. van, Arntz, A., & Huibers, M.J.H. (2011). Herziening Besluit Psychotherapeut: kans voor sprong voorwaarts. Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 66, 382-389.

Lemmens, F. (1990). Verschillen en overeenkomsten van psychotherapie in de RIAGG en door zelfstandig gevestigde psychotherapeuten (intern rapport). Utrecht: NcGv.

Lemmens, F.M.J., & Schnabel, P. (1994). Vestiging en ontwikkeling van de psychotherapie in Nederland. In C.P.F. van der Staak, A.P. Cassel & P.E. Boeke (red.), Oriëntatie in de psychotherapie (pp. 11-26). Houten: Bohn Stafleu van Loghum.

March, J.S. (2009). The future of psychotherapy for mentally ill children and adolescents. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50, 170-179.

Marx, O.M. (1992). What is the history of psychiatry? II. History of Psychiatry, 3, 293-301.

Marx, P. (2010). Onderzoek moet de psychotherapie redden. Interview met M. Huibers. De Psychiater, 17, 8-11.

Maurer, J.M.R. (2011). Kunst & kunde. Tijdschrift voor Psychotherapie, 37, 347-349.

Milders, C.F.A. (1992). Psychiatrische psychotherapie: een omslachtig begrip met diepe gronden. Tijdschrift voor Psychotherapie, 34, 559-570.

Most, G.H.F. van der (2011). Het psychoanalytisch kader. In F. Verheij e.a., Integratieve kinder- en jeugdpsychotherapie (derde, geheel herziene uitgave) (pp. 29-45). Assen: Van Gorcum.

Pieters, G. (1999). Ten geleide: Psychiatrie, psychologie en wetenschap. In G. Pieters (red.), Haalt de psychotherapie de 21ste eeuw?; Reflecties over psychotherapie en wetenschap (pp. 7-16). Leuven/Apeldoorn: Garant.

Pols, J. (1999). Naar een integratief opleidingsmodel. In W. Trijsburg, S. Colijn, E. Collumbien & G. Lietaer (red.), Handboek Integratieve Psychotherapie (pp. VIII 2.1-1 – VIII 2.1-32). Maarssen: Elsevier/De Tijdstroom.

Rivett, M. (2008). Towards a metamorphosis: Current developments in the theory and practice of family therapy. Child and Adolescent Mental Health, 13, 102-106.

Rogers, C.R. (1974). Remarks on the future of client-centered therapy. In D.A. Wexler & L. North Rice (eds.), Innovations in client-centered therapy (pp. 7-13). New York: John Wiley & Sons.

Shamdasani, S. (2005). ‘Psychotherapy’: the invention of a word. History of the Human Sciences, 18, 1-22.

Shorter, E. (1992). From paralysis to fatigue; A history of psychosomatic illness in the modern era. New York: The Free Press.

Shorter, E. (1998). Een geschiedenis van de psychiatrie. Amsterdam: Ambo (oorspronkelijk in 1997 gepubliceerd onder A history of psychiatry bij John Wiley & Sons te New York).

Swaab, D. (2010). Wij zijn ons brein; van baarmoeder tot alzheimer. Amsterdam/Antwerpen: Contact.

Trijsburg, W., Colijn, S., Collumbien, E., & Lietaer, G. (red.) (1998). Handboek Integratieve Psychotherapie. Utrecht: De Tijdstroom.

Tuke, D.H. (1872). Illustrations of the influence of the mind upon the body in health and disease designed to elucidate the action of the imagination. London: Churchill.

Vandenberghe, J. (2009). De neurowetenschappen, een zegen voor de psychotherapie? De visie van een psychiater-psychotherapeut. Tijdschrift voor Psychotherapie, 35, 18-24.

Vandenberghe, J., Oudenhove, L. van, & Cuypers, S.E. (2010). Wat doet psychotherapie met het brein? Een niet-reductionistische ‘neurofilosofische’ visie. Tijdschrift voor Psychiatrie, 52, 455-461.

Vandereycken, W. (1999). Psychotherapie: kunst en kunde in het fin de siècle. In G. Pieters (Red.), Haalt de psychotherapie de 21ste eeuw?; Reflecties over psychotherapie en wetenschap (pp. 37-46). Leuven/Apeldoorn: Garant.

Verhagen, Commissie (werkgroep psychotherapie) (1981). Advies inzake een beleid voor psychotherapie. ’s-Gravenhage: Staatsuitgeverij.

Veeninga, A.T. (2005). Waar hangt de toekomst van de psychotherapeut van af? Tijdschrift voor Psychotherapie, 31, 434-446.

Verheij, F. (2001). Integratieve kinder- en jeugdpsychotherapie. In R.W. Trijsburg, S. Colijn, E.C.A. Collumbien & G. Lietaer (red.), Handboek Integratieve Psychotherapie (pp. V 4-1 - V 4-24). Utrecht: De Tijdstroom.

Verheij, F. e.a. (2011). Integratieve kinder- en jeugdpsychotherapie (derde, geheel herziene druk). Assen: Van Gorcum.