‘Het fascineert me dat een kind van 10 een compleet ander persoon is dan datzelfde kind als 13-jarige. En met 16. Je hele leven verandert in drie jaar; je interesses, je smaak. Je wordt steeds een totaal ander persoon. En nu? Ik voel me exact dezelfde persoon als drie jaar geleden, en als zes jaar geleden. Er verandert niets meer, het leven lijkt vastgelopen. En aan de andere kant vliegt het met een noodgang voorbij, dat is toch heel paradoxaal? En gewoon oneerlijk. Ik baal ervan dat je als volwassene ineens nostalgisch moet worden en niet meer vooruit lijkt te komen.’

(Steven Wilson, Volkskrant 20 maart 2015.)

Inleiding

Therapeutisch werken met adolescenten en jongvolwassenen is een vak apart. Het gaat niet om grote kinderen maar ook niet om kleine volwassenen. Yalom (1981) beschrijft een aantal genezende factoren in groepstherapie. Hij ziet de factoren ‘leren van elkaar’ en ‘groepscohesie’ als zo belangrijk, dat hij besluit er aparte hoofdstukken aan te wijden. Uiteraard zijn deze factoren even essentieel in het werken met jongeren in groepsverband. Het werken met jongeren in een groep vraagt van therapeuten specifieke kennis en vaardig-heden. Kennis over de ontwikkeling van een adolescent en vaardigheden in het omgaan met adolescenten. Op onder andere deze therapeutische attitude komen we later in dit artikel terug.

     Voor de kwetsbare jongeren die wij treffen in de behandelgroep gaat het intieme contact met leeftijdsgenoten gepaard met snel oplopende spanning, angst en ongemak. Woorden geven aan wat je ervaart en beleeft, in het dagelijks leven al niet eenvoudig, is voor de meesten van hen iets wat zij het liefst uit de weg gaan. Toch is het aangaan van dit onderlinge contact precies wat we van jongeren vragen als zij de moedige stap zetten te starten met groepspsychotherapie. Het participeren in een groepstherapie met leeftijdsgenoten is een interventie met een grote reikwijdte. De jongere maakt een eigen therapeutisch proces door, maar volgt ook dat van acht anderen. Hij of zij kan zich niet alleen richten op zichzelf, de eigen gevoelens en ervaringen maar zal zich eveneens moeten openstellen voor de ander.

     De overtuiging dat (angstige en sombere) jongeren het best in groeps-verband behandeld kunnen worden, komt voort uit het feit dat jongeren zichzelf leren kennen en zich ontwikkelen in interactie met hun omgeving. In een adequaat verlopende ontwikkeling is dit een proces van observatie, imitatie en selectie van wat de omgeving aanbiedt. De jongere experimenteert met rollen, leert zichzelf kennen in de ogen van anderen, gaat zichzelf kritisch bekijken en verschuift de aandacht van ouderfiguren naar de peergroup. Jongeren worden zich bewust van sterke punten en tevens leren ze beperkingen te accepteren (de Wit, 2004). Eigenschappen die helpend zijn in het contact met anderen en bij het behalen van doelen worden versterkt, minder gunstige eigenschappen doven uit. Bij jongeren die zich als gevolg van angsten en somberheid hebben teruggetrokken uit contacten met leeftijdsgenoten stagneert dit natuurlijke ontwikkelingsproces. De omgeving biedt soms geen of onvoldoende identificatie- en experimenteermogelijkheden, of de jongere staat er niet voor open. Deelname aan een behandeling in groepsverband biedt de mogelijkheid om binnen een veilige setting opnieuw contact aan te gaan met leeftijdsgenoten en volwassenen en de identiteitsontwikkeling en sociale ontwikkeling weer op gang te brengen. Een belangrijk bijkomend voordeel van therapie in groepsverband is dat de jongeren herkenning en erkenning bij elkaar kunnen vinden als blijkt dat ze worstelen met dezelfde problemen. Het is die groep, waar delen vermenigvuldigen wordt.

 

Doelgroep en programma

Bij de meeste jongeren die aangemeld worden is sprake van langdurige angstklachten, problemen in de sociale interacties, terugkerende somberheid en depressiviteit. Op gedragsniveau leiden deze klachten regelmatig tot het vermijden van sociaal contact, schoolverzuim, het uit de weg gaan van verantwoordelijkheden, of in minder voorkomende gevallen juist tot extreem actief zijn en perfectionisme. Een veelal op de voorgrond tredend probleem is de angst voor gevoelens en gedachten die het contact met anderen teweeg-brengt (schaamte, verdriet en boosheid) en de angst negatief te worden beoordeeld. Sommige jongeren gaat dit uit de weg door contacten te vermijden. Anderen gaan de situaties moedig aan, overspoeld door gevoelens, of lukt het de innerlijke belevingen te onderdrukken en verdringen.

     De problematiek is overwegend internaliserend en te categoriseren als de meer ontwijkende, dwangmatige of afhankelijke persoonlijkheidsproblematiek. Comorbiditeit met andere persoonlijkheidsstoornissen is eerder regel dan uitzondering. Mogelijk geldt dit voor jongeren sterker, omdat persoonlijk-heidsstoornissen op jongere leeftijd minder uitgekristalliseerd zijn (Tromp & van Dijk, 2013). Acting-out gedrag moet echter hanteerbaar en bespreekbaar zijn binnen de therapie. Er wordt van de deelnemende jongeren verwacht dat ze voldoende draagkracht en/of externe hulpbronnen hebben om de door de behandeling losgemaakte gevoelens te kunnen verdragen en hierover in de therapie te kunnen reflecteren.

     De beschreven groepspsychotherapieën maken deel uit van twee deeltijdprogramma’s binnen de Unit Psychodynamische Psychotherapie van de Viersprong: een deeltijdbehandeling voor adolescenten (15-18 jaar) en een deeltijdbehandeling voor jongvolwassenen (19-23 jaar). De Viersprong is een derdelijns GGZ-instelling gespecialiseerd in de behandeling van persoonlijk-heid, gedrag en gezin. De deeltijdprogramma's worden aangeboden gedurende twee dagdelen per week. Inzichtgevende groepspsychotherapie, waarbij de nadruk ligt op het verbale, wordt afgewisseld met handelingsgerichte therapieën, namelijk creatieve en psychomotorische therapie. Middels systeemtherapie worden ouders, eventueel broers en zussen, en in sommige gevallen partners bij de behandeling betrokken. De psychiater maakt deel uit van het behandelteam, de mate van betrokkenheid hangt veelal samen met medicatievragen en een inschatting van de ernst van de problematiek. Het betreft doorlopende groepen met negen jongeren. De deelname duurt maximaal één jaar.

     Vaak heeft eerdere behandeling plaats gevonden op klachtniveau, maar is de problematiek te ernstig en invaliderend gebleken om de ontwikkeling voldoende op gang te brengen. De deeltijdbehandeling richt zich op het doorbreken van patronen die problemen veroorzaken en in stand houden. De combinatie van inzichtgevende groepspsychotherapie en vaktherapieën zorgt ervoor dat jongeren op diverse manieren worden gestimuleerd, geconfronteerd en bewust worden gemaakt van zowel innerlijke als interpersoonlijke processen. Gezamenlijk geven de therapieën zicht op hoe jongeren contact met leeftijdgenoten en volwassenen aangaan. In korte tijd krijg je door de groepsinteracties een indruk van hoe de jongeren zichzelf en anderen beleven, en hoe dit de interacties met anderen kleurt.

 

Doelstelling en behandelmodel

De doelen die de jongeren zelf voor ogen hebben vormen voor ieder afzonderlijk de rode draad voor de behandeling. Het kan gaan om doelen die samenhangen met de ervaren klachten; ‘vermindering van mijn somberheid’, doelen die gericht zijn op gedragsveranderingen; ‘weer naar school gaan’, en doelen waarin inzicht en beleving centraal kunnen staan; ‘begrijpen waarom ik vriendschappen zo spannend vind’, ‘minder ruzie met mijn ouders’. De therapeuten maken de vertaalslag naar de onderliggende patronen en bespreken dit in de groep. De behandeling is inzichtgevend en gebaseerd op de principes van Dynamische Interpersoonlijke Therapie (DIT; Lemma e.a., 2011). Het uitgangspunt voor dit behandelmodel is dat symptomen van angst en depressie een reactie zijn op interpersoonlijke problemen zoals verlies, verlating of afwijzing. De interpersoonlijke problemen worden ervaren als een bedreiging van het gehechtheidssysteem en deze ervaringen zijn van invloed op het zelfgevoel, bijvoorbeeld schuldgevoelens of de overtuiging gefaald te hebben. Door deze sterke emoties komt het vermogen tot mentaliseren onder druk te staan en lukt het de jongeren onvoldoende realistisch te denken over eigen en andermans gevoelens en binnen- en buitenwereld. Naast de ervaren bedreiging van verlies, separatie en afwijzing door de ander is het waarschijnlijk dat een depressieve stemming een negatief gekleurde reactie van anderen oproept (Delfstra, 2011). De behandeling heeft als doel het mentaliserend vermogen te stimuleren en samen met de jongeren verbanden te ontdekken tussen de ervaren stemmings- en/of angstklachten en hoe interacties met belangrijke anderen verlopen.

     Op basis van de aanmeldinformatie en de observaties uit de verschillende therapieën formuleren we een hypothese over hoe een jongere denkt over zichzelf en anderen, hoe hij denkt dat anderen hem beleven en hoe dit de interacties beïnvloedt. Daarnaast formuleren we hypotheses over welke affecten, bijvoorbeeld boosheid of schaamte, onderdrukt of vooral op zichzelf gericht worden. De werkhypotheses worden om de drie maanden geëvalueerd in het behandelteam en open besproken en wederom gezamenlijk geëvalueerd met de jongeren in de groep.

     Hoewel het een inzichtgevende behandeling betreft zijn de interventies met betrekking tot het uit de weg gaan van school, studie, werk of andere verantwoordelijkheden directief en pedagogisch. We willen zo vroeg mogelijk in het behandelproces de vermijding doorbreken en aan de slag met de gevoelens die door het aangaan van deze verantwoordelijkheden in het dagelijks leven worden opgeroepen.

 

Voorwaarden en afspraken voor deelname aan de groepsbehandeling.

Voorafgaand aan de deeltijdbehandeling vinden een of meerdere gesprekken plaats met de jongere en eventueel de ouders. In deze gesprekken wordt het programma uitgelegd en wordt stilgestaan bij de motivatie voor behandeling, die bij jongeren niet altijd vanzelfsprekend is. We bereiden de jongeren voor op wat ze kunnen verwachten. De positieve aspecten van therapie in groepsverband: herkenning, saamhorigheid, een veilige plek waar alles op respectvolle manier gezegd mag worden, steun van leeftijdgenoten en behandelaars, een plek waar geoefend en plezier gemaakt mag worden. Maar ook de risico’s en negatieve aspecten: een toename van de ervaren klachten in de beginfase, vermoeidheid, twijfels, angst en schaamte, het geconfronteerd worden met de mening van leeftijdgenoten. En de wens om te stoppen als het moeilijk wordt.

     Wij verwachten dat jongeren zich houden aan de basisafspraken voor het creëren en behouden van veiligheid in de groepspsychotherapie zoals het respecteren van het groepsgeheim. Contacten met elkaar buiten de therapie worden afgeraden. Voor het behoud van de veiligheid in de groep en om de moeilijke beginperiode aan te gaan wordt gevraagd om minimaal drie maanden deel te nemen. Daarnaast verwachten we een actieve deelname aan de therapie, een open houding ten aanzien van systeemtherapie en een grote mate van zelfstandigheid. Die zelfstandigheid keert terug in het zelfstandig reizen en het hebben van een dagbesteding in de vorm van school, stage of (vrijwilligers-)werk. Dagbesteding en het oefenen in contact met leeftijdgenoten zijn belangrijk om vermijding te doorbreken en om voldoende actuele inbreng te hebben in de therapie.

     Het spreekt voor zich dat met het stellen van de voornoemde voorwaarden de therapie al is begonnen. Voor sommige jongeren, die langere tijd niet of nauwelijks het ouderlijk huis hebben verlaten, is het idee van contact met de buitenwereld dusdanig angstaanjagend dat dit gedurende de eerste periode van de deeltijdbehandeling een terugkerend thema is. Het deels onderbreken van studie of school, het vooruitzicht van gezinsgesprekken, voor de eerste keer kwetsbaarheden aan leeftijdsgenoten proberen te tonen; genoeg factoren om het angstniveau al voor de start van de groepsbehandeling op laten lopen. Indien nodig wordt een kort voortraject middels individuele gesprekken aangeboden om de jongere voor te bereiden op de behandeling. De interventies zijn vooral bedoeld om het vermijden zo snel mogelijk te doorbreken en de jongere bij de leeftijd passende verantwoordelijkheden op zich te laten nemen. Daarnaast kan niet van alle adolescenten verwacht worden dat zij enthousiast aan een behandeling deelnemen; hulp vragen en hulp krijgen staat immers haaks op het proces van de adolescentie, dat zich beweegt in de richting van meer zelfstandigheid (Heuves, 2008).

     Een deel van de jongeren voldoet aan de voorwaarden die bij aanvang van de behandeling gesteld worden. Voor anderen vormt het een deel van de behandeling aan deze voorwaarden te gaan voldoen.

 

Specifieke thema’s in groepspsychotherapie met angstige en vermijdende jongeren

Vier specifieke thema’s komen aan bod. De eerste twee thema’s, identiteits-ontwikkeling en separatie-individuatie, omdat dit voor alle jongeren actuele thema’s zijn waar we in de groep expliciet aandacht aan besteden. Door in de groep te stappen en zich te binden en engageren laat de jongere zien hoe ver hij geïndividueerd is ten opzichte van zijn gezin als primaire groep; door zich via de ontwikkeling in het groepsproces los te maken van de therapiegroep laat de jongere zien hoe ver hij tot individuatie in staat is (Tijhuis, 1993). De twee andere thema’s, de therapeutische houding en het spelen met de regels, vinden wij belangrijk omdat dit terugkerende gespreksonderwerpen zijn in zowel het behandelteam als in het contact met de jongeren. Terugkerend blijkt het een zoektocht en een uitdaging hierin een weg te vinden.

 

Identiteitsontwikkeling; wie ben ik en wie ben jij?

Vier factoren zijn essentieel voor de identiteitsontwikkeling van een adolescent (deWit, Van der Veer & Slot, 2004). Een eerste factor is de aanwezigheid van adequate identificatiefiguren. Voldoende mogelijkheden om te experimenteren met (sociale) rollen vormen de tweede factor. De omgeving, als derde factor, moet activeren en prikkelen en ten slotte waardering uitspreken voor zelfstandigheid en eigenheid van de adolescent. Tijdens deze ontwikkelingsfase is het de zelfstandigheid in termen van opleiding, werk en relaties die in een stroomversnelling komt. Dit geeft druk op het Zelf, de identiteit en de kwetsbaarheid. Het zijn de jaren van spectaculaire ontwikkeling, stilstand of dreigende teloorgang (Robbe, 2013). In de groepstherapie proberen wij de gestagneerde identiteitsontwikkeling middels experimenteren, identificeren, prikkelen en waarderen te activeren en te stimuleren.

     De wezenlijke kenmerken van een persoonlijkheidsstoornis zijn verstoringen in de identiteit en het zelfgevoel, en in het vermogen tot effectief interpersoonlijk functioneren (van Meekeren, 2013). Angstige, depressieve en vermijdende jongeren vinden het doorgaans moeilijk zichzelf te beschrijven en hebben soms vaststaande negatieve ideeën over hoe anderen over ze denken. Sommige jongeren zijn zo bang voor het oordeel van anderen dat ze situaties waarin ze feedback kunnen krijgen uit de weg gaan. Ze hebben hierdoor geen realistisch beeld van wie ze zijn en hoe ze worden beleefd. Het is om deze reden dat interventies in de groep erop gericht zijn uit te spreken wat groepsgenoten aan elkaar beleven. Positieve feedback en complimenten zijn belangrijk omdat deze corrigerend kunnen werken op een overwegend negatief zelfbeeld. Feedback over eigenschappen of gedragingen die minder prettig zijn is minstens zo belangrijk omdat de jongeren niet een positief, maar een realistisch beeld dienen te krijgen van zichzelf. Het geven van complimenten levert doorgaans weinig problemen op, het geven van kritiek of het hebben van een eigen mening is vaak beangstigend, want ‘vindt de ander mij nog aardig als ik dit zeg?’ De therapeuten laten duidelijk merken hoe zij de jongeren beleven en geven feedback over wat zij zien in de interactie met groepsgenoten. Door te ‘modellen’ hoe je eerlijke en realistische feedback geeft op een respectvolle en niet kritische manier wordt de drempel voor de jongeren lager om dit zelf te gaan doen.

     Een groepsmoment waar expliciet wordt stil gestaan bij ‘wie ben ik en wie ben jij?’ is de start van, en kennismaking met, een nieuw groepslid. We nemen hier de tijd voor omdat het oefening is in sociaal gedrag en identiteits-ontwikkeling. Door het terugkerende ritueel worden de jongeren bewust gemaakt van hoe ze zichzelf beschrijven en welke aspecten ze wel en niet benoemen. Een gelijkaardig moment is de driemaandelijkse evaluatie waarbij de jongeren gevraagd wordt zichzelf, groepsgenoten en de groep als geheel te evalueren, en liefst ook de samenwerking met het behandelteam. De therapeuten hebben een actieve rol in het uitdagen en prikkelen van de jongeren om elkaars spiegels te zijn en uit te spreken wat ze vinden en denken. Juist omdat de leeftijdgenoten een sociale structuur bieden waarin een groot aantal volwassen of quasi-volwassen gedragingen mogelijk is, en in principe een zekere symmetrie in de onderlinge omgang veronderstellen, biedt het een uitstekend kader voor de zelfbepaling: wie ben ik, hoe sta ik tegenover anderen en de werkelijkheid (Breeuwsma, 2001).

     Positief is het als een jongere ontwikkeling laat zien in het denken over zichzelf en de beleving van zijn of haar problemen. Een jongere die van ‘ik heb gefaald op school en doe nu niets’ verschuift naar een genuanceerdere en realistische beschrijving ‘na de dood van mijn vader liep ik vast op school en nu zoek ik werk’ heeft nieuwe elementen aan zijn identiteit toegevoegd. Positieverschuivingen in de groep, van ‘ de nieuwe’ naar ‘groeps-oudste’ en alles er tussenin, worden benoemd omdat deze ‘titels’ verwijzen naar een veranderde positie in de groep en een potentiële prikkel geven tot het experimenteren met nieuwe rollen, taken en verantwoordelijkheden. Groepsleden zijn zich meestal bewust van de verschuivingen en benoemen ze zelf. Het is interessant de jongeren te laten uitwisselen over wie ze denken dat die een bepaalde rol op zich zal nemen of wat ze zelf gaan uitproberen.

 

Separatie-individuatie, eigenheid en losmaking in verbondenheid.

Bij de jongeren in de groep is het proces van emotioneel losmaken en zelfstandig worden vaak vertraagd of gestagneerd. Waar de een te veel gericht is op verbondenheid en bang is dat eigenheid en een eigen mening relaties zal schaden, maakt de ander zich los door verbondenheid en bemoeienis uit de weg te gaan. Er is sprake van identity confusion, overspoeld worden door de eisen van anderen, ouders of zichzelf. Zij komen niet tot een gezond experimenteren maar trekken zich terug en raken improductief en initiatiefloos (Verhulst, 2000). Vaak hebben ze negatieve ervaringen met het uitspreken van gevoelens, een eigen mening, het maken van eigen keuzes. Ze hebben bijvoorbeeld ervaren of gezien dat dit leidt tot (escalerende) conflicten, in de steek gelaten worden, kritiek, of angst en paniek bij gezinsleden. De stagnatie in het separatie-individuatieproces vertaalt zich in de interacties met zowel groepsgenoten als therapeuten.

 

Andrea

De twintigjarige Andrea wordt aangesproken op haar passieve houding en gedrag in de groep. Ze reageert niet of nauwelijks op de verhalen van anderen, houdt haar mening voor zich en brengt zelden iets in over haar dagelijkse leven. Andrea gaat als het kan altijd op dezelfde plaats zitten en als er iets gezamenlijk gedaan wordt, dan blijft zij stil zitten. Gedurende de eerste periode wordt ze vooral aangemoedigd door de therapeuten, maar Andrea blijft zich afzijdig houden. Er komt een moment waarop haar groepsgenoten de druk wat opvoeren en na veel doorvragen barst Andrea in tranen uit. ‘Ik ben bang dat ik iets zeg of doe wat niet goed is en dat jullie me niet meer moeten. Ik weet vaak niet zo goed wat ik moet zeggen, volgens mij vinden jullie me dom als ik wel iets zeg.’

 

Judith

Judith, negentien jaar oud, meldt dat ze op de dag van de komende evaluatie moet werken. We geven aan dat de evaluatie een gepland groepsmoment is en dat we het belangrijk vinden dat zij er is. Judith reageert geprikkeld: ‘Werk is óók belangrijk, dat zeggen jullie zelf.’ We herhalen het belang van haar aanwezigheid bij de evaluatie en vragen haar nog eens na te denken over haar besluit. Later blijkt dat Judith woest is, en verschillende groepsgenoten met haar. ‘Jullie lieten haar geen keuze, ze kon niet anders dan komen. Jullie probeerden haar een schuldgevoel te geven, het leek wel een dreigement.’ Voor deze jongeren is de ‘ouderfiguur’ iemand die bepaalt en ‘het kind’ past zich aan. Judith was ervan overtuigd dat ze als ze niet naar de evaluatie kwam, ze uit de groep zou worden gezet.

 

De jongeren worden gestimuleerd risico’s te nemen door eigen keuzes te maken, hun eigen mening te geven, in overleg te gaan. En vervolgens verantwoordelijkheid te nemen voor gemaakte keuzes. Dit betekent bijvoorbeeld verdragen dat iemand het niet met je eens is, dat het iemand boos kan maken of teleurgesteld, dat het tot een conflict kan leiden. Maar ook dat het doorgaans niet leidt tot afwijzing, in de steek gelaten worden of verlies van respect.

 

Therapeutische houding en modelling

Evenals de leeftijdgenoten zijn de therapeuten ‘ouderfiguren’ met wie de jongere zich kan identificeren, corrigerende emotionele ervaringen kan opdoen en kan oefenen met nieuw gedrag. Vanuit deze gedachte wordt de therapeu-tische houding in de groepstherapie vormgegeven.

     De houding van de therapeuten is zo transparant en authentiek mogelijk. De jongeren spreken hen aan bij de voornaam en met ‘je en jij’, zo wordt de afstand verkleind. Opvallend wordt het als en jongere plots in de u-vorm gaat spreken, is hij bang of boos? Jongeren worden uitgenodigd vragen te stellen, hun eigen mening te laten horen, de therapeuten aan te spreken of te bevragen op wat zij zeggen en doen. De therapie is een gezamenlijke zoektocht waarbij de jongeren expert zijn van zichzelf en de therapeuten mede-expert van wat nodig is om de gestelde behandeldoelen te behalen.

     De therapeuten zijn rolmodel in het verwoorden van gevoelens, het stellen van vragen en geven van steun, reageren op heftige emoties zoals woede of verdriet, het aangaan van confrontaties en zeggen wat niet wordt uitgesproken. En ook in het maken van fouten (volwassenen zijn immers niet perfect ), en het herstellen van fouten door bijvoorbeeld het maken van excuses. De intentie is jongeren door middel van imitatie en experimenteren nieuw gedrag en vaardigheden eigen te laten maken. Het doel is expliciet niet een kopie te worden van de therapeuten, maar te selecteren wat bij hen past en te komen tot eigenheid.

     Bovenstaande is een van de redenen dat we streven naar werken in co-therapie. Uiteraard is er ook een praktisch argument, maar het is aannemelijk dat als identificatie en modelling onmisbare ingrediënten zijn in groepstherapie met adolescenten, dat werken met twee therapeuten meerwaarde heeft. Indien co-therapeuten verschillend zijn van karakter, leeftijd of geslacht, biedt dit voor de jongeren meer variatie in identificatie en samenwerken en geeft dit unieke kansen tot modelling van interacties. De aanwezigheid van twee therapeuten die van mening verschillen, uiteraard zonder een oplopend conflict, kan leerzaam zijn, ook als ze elkaar bevragen, of overleggen over een te nemen beslissing. Co-therapeuten kunnen verschillende posities innemen over een onderwerp en afwisselen met steun en confrontatie, een van hen kan een jongere helpen een conflict aan te gaan of gevoelens uit te spreken tegenover de andere therapeut.

     Elkaar kennen en vertrouwen en tevens voldoende momenten voor intervisie en afstemming, zijn voor de therapeuten onontbeerlijk voor een goede samenwerking. In de samenwerking met de groep kunnen leerzame processen ontstaan voor angstige jongeren die moeite hebben met het uitspreken van meningen en gevoelens, en voor wie een verschil van mening in gedachten gelijk is aan strijd of conflict.

     Het prikkelen en activeren van jongeren kan op veel manieren. Zeer werkzaam blijkt het gebruik van humor en speelsheid. Humor luistert uiteraard nauw en heeft enkel een positief effect indien er een voldoende stevige werkrelatie is met de jongere of de groep. Een grap mag uiteraard nooit krenkend zijn of een uiting van gevoelens van negatieve tegenoverdracht. Humor kan helpen de spanning te verlagen en kwetsbare, schaamtevolle thema’s in de groep bespreekbaar te maken.

 

Anita

Anita probeert Kim aan te sporen; ‘Kim je zou het toch vandaag over dat ene hebben?’ Een ander valt haar bij: ‘Ja Kim, je weet wel (wijst naar haar kruis), het ging toch niet zo goed met Bas dit weekend?’ Kim kijkt alleen maar naar de anderen. ‘Wat bedoelen jullie?’ ‘Ja, met dingessen, je weet wel.’ En zo gaat het nog even door in verkapte termen. Tot de therapeut zegt: ‘Ben ik nu echt de enige die denkt dat het over seks gaat?’ Hilariteit en opluchting in de groep, het onderwerp ligt op tafel.

 

Cindy

Tijdens de voorbereidende individuele gesprekken geeft Cindy aan actief bezig te zijn met solliciteren. Het blijkt echter een moeilijk te nemen horde. Ze heeft een negatief zelfbeeld en is er heilig van overtuigd dat zij afgewezen zal worden. De therapeut vraagt Cindy of zij haar rol mag innemen en laat Cindy op de stoel van de werkgever plaatsnemen. Cindy stelt de therapeut enkele vragen en de therapeut reageert terughoudend en angstig. Aan het eind van dit korte interview vraagt de therapeut of Cindy hem aan wil nemen. Ze denkt even na en zegt vervolgens dat de therapeut helaas niet aangenomen wordt. De hele groep moet lachen om deze rolomkering en ook Cindy kan lachen om haar ‘gespiegelde’ houding.

 

Het is uitermate belangrijk dat de therapeut de kritische en bevragende houding van de jongeren kan verdragen. Een verdedigende opstelling kan door jongeren opgevat worden als een waarschuwing niet nogmaals iets bespreekbaar te maken. Hoewel de therapeut een gelijkwaardig contact aangaat is er geen gelijkheid en blijft de therapeut degene die de regels en afspraken representeert, de jongeren aanspreekt op verantwoordelijkheden en het moet verdragen dat hij of zij als ‘irritante spelbreker’ of ‘zeur’ wordt ervaren. Zelfs bij een klein leeftijdsverschil tussen de therapeuten en jongeren kan de eerste in de ogen van jongeren ‘oud’ zijn, of ‘saai en burgerlijk’. Kennis over sociale media en actuele trends wordt als onbekend verondersteld: (‘Jullie hebben natuurlijk geen Facebook’) en in dat geval is het goed om het niet te verbergen maar uitleg te vragen. Typische eigenschappen van een therapeut worden soms op de hak genomen en uitgedaagd. En wat de jongeren vinden, de ergernissen, hoort de therapeut soms eerder in de wandelgangen, net iets te hard uitgesproken, dan in de therapie. De therapeut dient zich bewust te zijn van zijn of haar positie in de groep, en te weten dat kritiek of afwijzing kan plaats-vinden vanuit de overdracht, maar zal altijd open moeten staan voor het ervaren onbegrip van de ander.

 

Het spelen met afspraken en regels

De regels en afspraken voor de groepstherapie zijn vooral bedoeld om de veiligheid te vergroten en de omstandigheden te optimaliseren voor het behandelproces. Ze vormen een kader voor het speelveld en zijn zo minimaal als mogelijk aan veranderingen onderhevig, dit soms tot grote frustratie van de jongeren in de groep. Therapeuten worden op de proef gesteld als gespeeld wordt met de regels. Steeds is het zoeken naar waar het bespreken stopt en het begrenzen begint. Geen onderling contact buiten de therapie, geen vertrouwelijke informatie op sociale media, het uitzetten van mobieltjes tijdens therapie en op tijd aanwezig zijn, zijn de meest besproken onderwerpen. We proberen het belang van de regels bij de jongeren voelbaar te maken en uit te leggen in plaats van ze op te leggen, en er vragen over te stellen als jongeren zich niet houden aan de regels en afspraken. Regels en afspraken zijn geen wetten, maar richtlijnen.

Victor

Sinds de verplaatsing van een therapieblok komt Victor herhaaldelijk te laat. Groepsgenoten volgen zijn voorbeeld. Het wekt ergernis op bij een van de therapeuten, maar het verzoek om op tijd te komen wordt genegeerd. We maken het een gespreksonderwerp in groepspsychotherapie. Na de reactie dat het echt ‘gezeik’ is, blijkt er toch iets aan de hand te zijn. Victor komt in het gedrang met zijn reistijd. ‘Maar’ zegt hij, ‘jullie gaan toch geen rekening houden met mij, dus waarom zou ik er iets over zeggen.’ Victor gaat ervan uit dat anderen geen oog hebben voor zijn behoeften. Hij is bang voor conflicten, maar tevens is hij gewend dit te beantwoorden met verzet en rebellie. We nodigen Victor uit samen met de groep met een nieuw voorstel te komen.

 

Het is voor jongeren belangrijk zowel binnen als buiten de therapie ervaringen op te doen in het contact met leeftijdgenoten. Sommigen van hen hebben echter een zodanig beperkt sociaal netwerk dat oefenmogelijkheden buiten therapie minimaal zijn. Het is onder andere om deze reden dat we de onderlinge contacten buiten de groep ‘afraden’ en niet ‘verbieden’. We laten deze speelruimte bewust bestaan. We weten dat de contacten er zijn en een verbod zal het contact niet stoppen, maar juist het bespreken in de groep onmogelijk maken. Dat het besproken wordt is van cruciaal belang.

 

Pretpark

De groep jongvolwassenen gaat op eigen gelegenheid samen een dag naar een pretpark. Dit wordt terloops gemeld, maar niet tijdens de groepstherapie besproken. Het negeren van de regel – contact met elkaar buiten de therapie raden we af – voelt als een statement. Mogelijk zijn we als team dat gebukt gaat onder een reorganisatie te afwezig. Tijdens het teamoverleg wordt overeengekomen de jongeren niet aan te spreken op het schenden van deze regel, maar ze expliciet uit te nodigen te vertellen hoe het uitje is geweest. Eerst reageren de jongeren onwennig, maar daarna volgen de verhalen elkaar in hoog tempo op. Er is duidelijk een behoefte erover te vertellen. Het is niet alleen leuk geweest, er waren ook conflicten. En niet iedereen wilde mee, maar hoe en waar dat te bespreken zonder afvallig te zijn? De angst voor straf was voor één groepslid zo groot dat ze bijna niet meer naar therapie durfde te komen. Het blijkt een leerrijke ervaring voor zowel de groep als de therapeuten.

 

Voor de therapeuten ligt de uitdaging erin niet bestraffend te reageren op de acting-out maar openheid te creëren over en begrip te krijgen voor het spelen met de regels. Dat is bij angstige en depressieve jongeren met een sterk vermijdende strategie zeker geen gemakkelijke opdracht. Voor hen is het een uitdaging behoeften en verlangens uit te spreken, op een respectvolle manier boosheid en frustraties te uiten en te leren overleggen en onderhandelen. Belangrijk is dat jongeren ervaren dat ze door openheid beter begrepen worden, dat oplossingen vaker dan ze denken mogelijk zijn. En dat het uiten van frustraties of het hebben van een conflict niet hoeft te leiden tot verlies van respect of schade aan de relatie.

 

Conclusie

We hopen met deze bijdrage over inzichtgevende groepspsychotherapie voor adolescenten en jongvolwassenen enkele specifieke thema’s en aandachts-punten te benadrukken. Het behandelen van angstige, vermijdende jongeren in een groep is een krachtig middel om somberheid en angst te verminderen, verandering aan te brengen in het zelfbeeld en disfunctionele interactiepatronen te doorbreken. Jongeren ervaren in het contact met de therapeuten het ongemak van een ongelijke relatie en ze vinden het vaak moeilijk te spreken over lastige en gevoelige onderwerpen. Groepspsychotherapie met adolescenten en jongvolwassenen vraagt om die reden om een uitbreiding van het therapeutisch repertoire, om meer dynamiek en creativiteit (Mous, 2014).

     Twee belangrijke uitgangspunten vanuit de Dynamische Interpersoonlijke Therapie (Lemma, Target & Fonagy, 2011) zijn daarbij helpend gebleken: 1) De jongeren helpen inzicht te krijgen in de samenhang tussen de ervaren lasten en wat gebeurt in het interpersoonlijk contact, door te focussen op een zich vaak onbewust, herhalend patroon bij het aangaan van relaties. 2) Het aanmoedigen van jongeren om stil te staan bij de eigen gemoedstoestanden en hun vermogen met interpersoonlijke problemen om te gaan versterken. Let wel: wij hebben hier volwassen patiënten waar Lemma e.a. over spreken, vertaald naar jongeren. Jongeren krijgen de kans zich te hechten aan de groep en ontwikkelen gaandeweg het vermogen zich los te maken in verbondenheid. Door aandacht te hebben voor veiligheid en te spelen met de regels zonder voldoende begrenzing uit het oog te verliezen – vergelijk het met een autoritatieve opvoedstijl – neemt de kans op groepscohesie en het ‘van elkaar leren’ toe. Yalom (1981) ziet de groepscohesie als een noodzakelijke voorwaarde voor de therapie: ‘Cohesie als de aantrekkelijkheid van de groep voor zijn leden.’

     Het groepstherapeutisch werken met jongeren met angst- en stemmingsklachten veelal samenhangend met persoonlijkheidsproblematiek is een intensief en boeiend proces dat geduld, overtuigingskracht en moed vraagt. Het vraagt om samenspel met een oprechte belangstelling voor de jongeren. Dit proces gaan we keer op keer met plezier en verbazing, maar ook met ontroering en trots aan.

 

 

Samenvatting

In deze bijdrage wordt stilgestaan bij het groepstherapeutisch werken met angstige en depressieve jongeren die veelal sterk vermijdend gedrag laten zien. Naast de doelgroep, het behandelprogramma en het behandelmodel worden de behandelvoorwaarden beschreven. Daarna wordt een antwoord gezocht op de vraag hoe identiteitsontwikkeling en het separatie-individuatieproces in groepspsychotherapie versterkt en verwerkt kunnen worden. Eveneens wordt aandacht besteed aan de therapeutische houding en het omgaan met regels en afspraken in het werken met adolescenten en jongvolwassenen en de specifieke uitdagingen waar de therapeut voor komt te staan.

 

Heleen Buis was werkzaam als psychotherapeut en groepspsychotherapeut bij de Viersprong. Inmiddels werkzaam als psychotherapeut bij Kiek! Praktijk voor Kinder- en jeugdpsychologie.

E-mail: buishelena@hotmail.com

 

Jørgen Mous is als psychotherapeut en systeemtherapeut verbonden aan de Viersprong en als docent bij de Rino-groep.

E-mail: jhw.mous@gmail.com

 

Literatuur

Breeuwsma, G. (2001). Adolescentie (hoofdstuk 10). In G. Breeuwsma, De constructie van de levensloop. Amsterdam: Boom.

Delfstra, G. (2011). Dynamische interpersoonlijke therapie (DIT). Tijdschrift voor Psychotherapie 37, 4.

Heuves, W. (2008). Pubers. Ontwikkeling en problemen. Assen: Van Gorcum.

Lemma, A., Target, M., & Fonagy, P. (2011). Brief Dynamic Interpersonal Therapy. Oxford: University Press.

Lemma, A., Target, M., & Fonagy, P. (2011). De ontwikkeling van een kortdurende psychodynamische behandeling voor depressie: dynamische interpersoonlijke therapie (DIT). In P. Luyten, W. Vanmechelen & M. Hebbrecht, Depressie actuele psychoanalytische benaderingen. (pp. 29-53). Antwerpen/Apeldoorn: Garant.

Meekeren, E. van (2013). Persoonlijkheidsstoornissen (Hoofdstuk 25). In J. Baars & E. van Meekeren (red.), Een psychische stoornis heb je niet alleen. Amsterdam: Boom.

Mous, J.H.W. (2014). De stoelendans. Individuele systeemtherapie met adolescenten. Systeemtheoretisch bulletin, 2, 14.

Robbe, M. (2013). Jongvolwassenen (hoofdstuk 29). In J. Baars & E. van Meekeren (red.), Een psychische stoornis heb je niet alleen. Amsterdam: Boom.

Tijhuis, L.J. (1993). Groepsanalytische groepspsychotherapie met adolescenten. Tijdschrift voor Psychotherapie 19, 1.

Tromp, N., & Dijk, R.C.C.M. van (2013). Persoonlijkheidsstoornissen (hoofdstuk 28). In T. Doreleijers, F. Boer, J. Huisman & E. de Haan (red.), Leerboek Psychiatrie Kinderen en Adolescenten. Utrecht: De Tijdstroom.

Verhulst, F.C. (2000). Inleiding en epidemiologie (hoofdstuk 1). In F. Verheij & F.C. Verhulst (red.), Adolescentenpsychiatrie. Assen: Van Gorcum.

Wit, J. de, Veer, G. van der, & Slot, N.W. (2004). Psychologie van de adolescentie. Baarn: HB Uitgevers.

Yalom, I.D. (1981). Groepspsychotherapie in theorie en praktijk. Houten/Zaventem; Bohn Stafleu Van Loghum.