"Psychotherapie is kernactiviteit voor psychiaters"

De positie van psychotherapie in de kinder- en jeugdpsychiatrie is bron van een terugkerende discussie onder Europese collega’s. Inzichten verschillen per land en per stroming; als het gaat om professionele geestelijke gezondheidszorg voor adolescenten, pleiten sommige voorstanders ervoor om samen de verschillen te vergeten en de aandacht te richten op echte relaties met jonge, bijna volwassen patiënten. Een van hen is professor Franz Resch. Beroemd in Duitsland en Oostenrijk vanwege zijn uitgesproken standpunten ten gunste van psychotherapie. Hij pleit voor een sleutelrol voor psychotherapeutische vaardigheden in de psychiatrische praktijk.

Franz Resch is hoogleraar kinder- en jeugdpsychiatrie aan de Universiteit van Heidelberg, hoofd van de universiteitskliniek voor kinder- en jeugdpsychiatrie, expert in vroegtijdige psychose en oprichter van de AtR!sk-polikliniek voor adolescenten met risicogedrag, in het bijzonder zelfbeschadiging. Hij was keynote-spreker op het ESCAP-congres van 2019 in zijn geboorteplaats Wenen.

"Psychotherapie moet een standaard onderdeel zijn van de training van elke psychiater. In Duitsland hebben we onze politici overtuigd om dit in de praktijk te brengen, maar het is wenselijk dat andere landen ons voorbeeld volgen", zegt Resch.

De hele mens
"Ik acht het van groot belang dat psychotherapie een kernpositie inneemt in de psychiatrische praktijk. De blik op psychopathologie van een psychotherapeut is heel anders dan die van een collega die misschien alleen naar hersenfuncties kijkt. De nosologische oriëntatie is slechts één manier om naar patiënten met psychische stoornissen te kijken. Het is belangrijk om ook de functionaliteit van de symptomen te beschouwen. We moeten niet alleen proberen te begrijpen waar de symptomen vandaan komen, of welke voetafdrukken deze symptomen hebben in de hersenen. Voor het toepassen van bijvoorbeeld medicijnen kan het belangrijk zijn om pathogene mechanismen van de hersenen te herkennen – maar dat is niet alles. Dit kan misschien verklaren hoe symptomen kunnen ontstaan, maar aan de andere kant kunnen de symptomen ook blijvend zijn omdat ze een functionele betekenis hebben: ze zijn logisch in het leven van jonge mensen. De functionele kijk op symptomatologie en inzicht in de relevantie van deze verschijnselen, geeft een hermeneutischer beeld dat belangrijk is voor kinderpsychiaters omdat het hun kijk op de mensheid verandert – hun Menschenbild, zoals wij zeggen. We weten misschien veel over een kind, bijvoorbeeld dat het niet in het gezelschap van anderen spreekt – zoals bij selectief mutisme – en we weten misschien hoe dat in de hersenen werkt, en we begrijpen wellicht de angst die die kinderen hebben, maar daarna moeten we nog steeds rekening houden met de functionaliteiten: hoe de ouders en de broers en zussen proberen om te gaan met deze persoon en vele andere indirecte aspecten. We moeten er rekening mee houden dat om de een of andere reden, voor de kinderen in dit voorbeeld, het handhaven van hun mutisme misschien wel beter is dan spreken. We moeten naar de hele mens kijken. Veel van deze symptomen zijn multicausaal en ze zijn multifunctioneel. Als we niet naar de individuele causaliteit en functionaliteit van de persoon kijken, missen we een belangrijk deel van onze kijk op de symptomen."

Essentiële vaardigheid
– Zegt u dat psychotherapie een essentiële vaardigheid is voor kinder- en jeugdpsychiaters?
"Ja dat is zo. Het zou heel jammer zijn als we groepen vaardigheden zouden verdelen en psychotherapie als een ander beroep zouden beschouwen, terwijl we de psychiatrie alleen voor de neurologische en farmacologische aspecten benoemen.”

– Een bestuurslid van de VKJP zegt dat psychotherapie geen beroep is, maar een vaardigheid.
"Dat is een intelligente observatie en ik ben het er volledig mee eens. Een 'menselijke' psychiater zal nooit streven naar technische verbetering, zoals betere hersens ontwikkelen of de intelligentie vergroten. Psychotherapeutische vaardigheid kan ons helpen dergelijke domheid te voorkomen."

– Toch zijn veel Europese kinder- en jeugdpsychiaters niet getraind in deze psychotherapeutische vaardigheden.
"Laten we ze niet meteen opgeven. Er zijn veel manieren om je inzichten aan te passen en te veranderen. Deze collega's zouden hun manier van denken wellicht kunnen veranderen zonder allerlei behandelmethoden grondig te moeten leren. Ze zouden bijvoorbeeld de systemische kijk op patiënten kunnen aannemen. Of ze kunnen zich scholen in emotietherapie, of meer leren over psychodynamica en kennis verzamelen in de ontwikkelingspsychologie. Dit zijn zeer belangrijke onderdelen van het beroep van psychiater. Deze aspecten worden nu getraind bovenop de training die we allemaal hebben gehad, maar ik denk dat ze áltijd deel zouden moeten uitmaken van de standaardtraining. Idealiter zou een volledige psychotherapeutische training onderdeel moeten zijn van de opleiding van een psychiater."

Zelfbewustzijn
– Psychotherapeutische training omvat ook het zelf ervaren van psychotherapie. Moet dit ook een standaard onderdeel zijn van de training voor kinder- en jeugdpsychiaters?
“Ja. In Duitsland is het verplicht. We hebben Selbsterfahrung nodig. Vele uren ervan. Bijvoorbeeld door naar jezelf te kijken in een groep en door interactie met een supervisor. Een therapeut heeft dit bijvoorbeeld nodig om de problemen te onderscheiden die ze zelf inbrengen in de relatie met de patiënt. Niet alles in die relatie komt van de patiënt – het kan ook van jou afkomstig zijn, en je moet je hiervan bewust zijn. Je moet weten wat je deel hiervan is door ervaring – zo niet, dan kun je in zeer problematische relaties met patiënten terechtkomen en de situatie kan zelfs oncontroleerbaar worden."

– Hoe moet psychotherapie voor jongeren zich aanpassen aan de 'moderne tijd'?
"Het belangrijkste is dat je nieuwe manieren van interactie met de patiënt aanleert. Korte sessies, sociale media, applicaties voor smartphones. Voor kinderen en adolescenten zou een therapeut ook meer bouwstenen uit de ontwikkelingspsychologie moeten toepassen."

– Welke therapieën zijn volgens u relevant voor adolescenten, in dit tijdperk?
"Naar mijn mening is het niet de 'school' die er toe doet. Het maakt niet uit of je meer psychodynamisch georiënteerd bent, of dat je werkt met mentalization based treatment, of dat je je meer op gedrag richt, of dat je dialectisch-gedragstherapeutische therapie voor jonge mensen beoefent. Het is heel belangrijk dat een therapeut nieuwe manieren van interactie met de patiënt toepast. De traditionele psychoanalytische routine om een patiënt vier keer per week te zien, is verouderd. Dit is niets voor jongeren van vandaag. We moeten opgaan, meegaan in hun dagelijkse levensstijl, want dat is precies waar we hen mee helpen. De ouderwetse praktijk past niet in hun leven op school, met hun vrienden en in hun families. Als therapeuten mogen we het sociale leven van een patiënt niet verstoren met onze interventies. In plaats daarvan moeten we ze helpen aan de slag te gaan met hun dagelijks leven."

Nieuwe methoden
"Daarom ontwikkelen we bijvoorbeeld compacte interventieprogramma's, met korte sessies en geregelde tussenpozen. Ervaring met deze nieuwe behandelingen en het meten van de effecten ervan, geeft ons nieuwe inzichten. De oude vijandigheid tussen de behaviouristen en aanhangers van een psychodynamische benadering is gestopt. Beide werken vanuit een belangrijke visie en beide standpunten hebben zeer nuttige instrumenten opgeleverd om verbinding te maken met patiënten. Samen moeten we ons nu concentreren op het ontwikkelen van nieuwe interventiemethoden, waaronder – bijvoorbeeld – het gebruik van sociale media om deze jongeren te bereiken. De kern van psychotherapie zal altijd de aanpassing aan de relatie met de patiënt zijn. Het is onze taak om uit te zoeken wat de beste manier is om met een jonge patiënt om te gaan.”

– Hoe verhoudt de psychotherapie zich tot het onderwijs?
"Die samenwerking is van groot belang. De school is de werkplaats van de kinderen. Niet naar school gaan is een vorm van werkloosheid. Niet naar school gaan is hun toekomst stelen. Voor intramurale zorg en kinderopvang hebben we een officiële school geïntegreerd in onze kliniek in Heidelberg, zoals elk hoofdziekenhuis in Duitsland dat heeft. Daarnaast hebben we faciliteiten voor tien dagpatiënten, vooral om het probleem van schoolweigering aan te pakken. Deze patiënten gaan dagelijks naar onze school en wonen de therapie bij, wekelijks of wanneer dat nodig is. Normaalgesproken kunnen deze patiënten na een programma van acht weken terugkeren naar hun eigen school.
"Voor poliklinische zorg hebben we regelmatig contact met de leerkrachten of wisselen we schriftelijke rapporten uit over de voortgang van de kinderen."

Scholen en gevangenissen
– Zijn scholen en hun leerkrachten in veel gevallen een onderschatte informatiebron voor psychotherapeuten?
"In sommige gevallen zou dat heel goed waar kunnen zijn. In gevallen waar schoolproblemen deel uitmaken van het syndroom, houden we nauw contact met de leerkrachten. We staan redelijk open voor dergelijke relaties, hoewel dit geen routine is. Maar als het nodig is, of de kinderen willen het, zijn we zeer bereid om contact te onderhouden met de leerkrachten."

– Kunt u uw diensten aanbieden aan kinderen die opgesloten zitten in forensische instellingen of in de gevangenis?
"Dit is een probleem. Voor degenen die in de gevangenis zitten, moeten we alle zorg aan hun interne ggz-diensten overlaten. En ik moet toegeven: dat is een slechte service. Voor deze patiënten zijn de psychotherapeutische mogelijkheden in Duitsland slecht – vergelijkbaar met andere Europese landen, verwacht ik."
"Tenzij er een speciale rechterlijke uitspraak is, werken we alleen met vrijwillige patiënten die geen echte strafrechtelijke problemen hebben. Alleen in twijfelgevallen, zoals soms bij anorexia nervosa, ontmoeten we patiënten die gedwongen worden tot een of andere vorm van therapie."

– Zou het wenselijk zijn om nauwer samen te werken met jeugdhulpdiensten, scholen en de gevangenis?
"Psychotherapie is zo belangrijk voor de ontwikkeling van kinderen en adolescenten, dat we een meer geïntegreerde en samenwerkende kijk op de problemen van jongeren moeten ontwikkelen. Dit gaat niet alleen over kinderpsychiaters: de maatschappelijk werkers, de psychologische therapeuten, de verplegers – erg belangrijk! –, de opvoeders, leraren, de muziektherapeuten, de ergotherapeuten. Al deze helpers, om de patiënten heen, moeten vanuit een gemeenschappelijke visie aan de slag gaan, en samenwerken om de kinderen te ondersteunen."